病例分享(2019.4.3)：住院40多天，医药费10多万，但却是彰显医患互相的典范

前言：前些年，全国各地医患纠纷频发，患者动辄质疑医院的诊断与治疗，又不经过正常的途径解决分歧，医闹情况一度非常嚣张，医院为息事宁人，许多情况下即使无明显过错仍对患方进行赔偿。一时间，医务人员人心惶惶，上班带钢盔的有之、重大疾病不敢接手建议转上级医院有之、任何有风险的操作或治疗均能不采用尽量不采用，小心奕奕，唯恐导致医疗纠纷。以致临床医疗技术裹足不前，规模较小的医院技术倒退，严重影响百姓就医方便。国家相关部门意识到问题以后，连续下发联合通知，严厉打击医闹，并敦促医患纠纷的解决回到法制的轨道上来。经过几年的努力，现在的医疗环境较前些年已经大为改观，百姓对医院的信任度较以往也有了明显提升，出现问题也多能理性维权，医生处理危重急症的信心也有所恢复，医疗秩序正在逐渐回归正常。今天我们要讲的这个故事，就是在这一大背景下，充分体现医患关系改善，医患互信、共同努力与疾病斗争的一个例子，一个缩影。

晴天霹雳 颈椎病检查发现左肺巨大肿瘤

金华的严某，去年11月份因为颈椎不适，考虑颈椎病在金华市人民医院骨科住院治疗，颈椎核磁共振提示：1、颈椎退行性变。 2、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘轻度突出（中央型）。这也不是大问题，经过对症处理后会改善好转。但常规检查时发现其左肺上叶有个非常大的肿瘤，达12*9厘米左右。而且肿瘤已经包绕左肺动脉主干，并向主肺动脉延伸，与胸壁关系也异常密切，怀疑有侵犯。严某的两个儿子听后感觉晴天霹雳样的，呆在原地，怎么也没想到父亲的疾病会是肺癌，平时因为长年有吸烟，咳嗽较多也没有在意，也没其他特别不舒服，居然肿瘤一发现就已经长到这么大了!骨科医生赶紧请我会诊，我仔细阅片后，认为肿瘤巨大，未见余肺转移，纵隔淋巴结有肿大，但并未相互融合成团，考虑鳞癌可能性大，需要转到胸外科进一步检查及治疗。

局部晚期 无法立即手术治疗

严某转到胸外科后，很快安排了CT引导下的肺穿刺活检，结果确诊为低分化鳞癌。但头颅、肾上腺、肝脏、颈部淋巴结等均未见明显转移。不过由于肿瘤巨大，还包绕左肺动脉主干和影响主肺动脉，无法进行手术。叶建明与患者家属充分沟通后，拟先予以新辅助化疗2周期，并届时复查CT以判定化疗效果，如果肿瘤能缩小降期，得以能手术切除，那么就再争取手术治疗；如果效果不佳，则只能化疗放疗或免疫治疗等保守治疗措施，尽最大程度延长生命、减少痛苦。以下是其CT增强扫描的图片：

化疗效果有限 拟定姑息保守治疗

很快，2个周期的化疗结束了，复查CT后发现病灶略有缩小，从原来的12*9厘米缩小到10*8厘米许，效果显然并不满意，肿瘤与肺动脉的关系仍然非常密切，手术完整切除的可能性非常小，而且需要全肺切除，风险很大。叶建明就与患者儿子沟通，拟不再考虑手术治疗，家属也同意只好行保守治疗。所以拟定继续化疗2周期，然后再考虑予以放疗。以下是化疗2周期后复查胸部CT的情况：

四次化疗完成 患者坚决要求手术

完成4次化疗后，肿瘤没有进一步缩小多少，但从CT增强上看，左肺动脉由原来的被肿瘤包绕已经变为紧挨着不包绕着了，对主肺动脉的影响也比化疗前略有好转。本来是拟让严某再去放疗的，但严某本人坚决要求手术治疗。因为他们同村有好几个肺癌的病人，不手术都没过多久就过世了。所以其本人手术意愿非常强烈。严某的两个儿子与其爱人也尊从他本人的意见，坚决要求手术。即使因严重的并发症出不了院，甚至围手术期死亡，也都毫无怨言。并写下了如下的承诺：保证出现以下情况时均确保理解认可，不与医院或医生个人产生纠纷或医患矛盾(努力只为希望有一线生机，拼搏后若结局不良无怨无悔)：(1)手术当中发现肿瘤与大血管或心脏关系密切，解剖分离过程中导致无法收场的大出血，导致死于手术台上；(2)手术顺利，但没有达到根治，比如胸壁有肿瘤残留，而术后放疗等补充治疗，长期效果不理想；(3)存在远处目前未能查出来的微转移，术后短时间内出现病灶，生存期短；(4)术后无法脱离呼吸机长期带机生存；(5)术后出现其他重大并发症，导致围手术期死亡或严重并发症；(6)不管何种原因治疗效果不理想，生存期短、生活质量差。 且不管出现什么不良后果，均保证结清住院费用。以下是4次化疗完成后，手术前的CT图像：

勇于担当 接下手术的重担

严某与家属均如此积极与信任医院，信任我，我也曾建议其可以到上级医院手术或进一步治疗，但患方明确就在人民医院、要请我主刀手术治疗。要是放在前些年，这样的情况万万是不敢接手进行手术的。但一来目前的医患纠纷处理已经较前些年更加理性；二来碰到如此通情达理又对医院充分信任的患者也是应该尽最大的努力为其治疗；再者，化疗4次后肿瘤缩小并不显著的情况下，即使换方案化疗或放疗往往效果也不太理想，而肿瘤如此巨大，保守效果不佳情况下，则会很快进展，生存期甚短。在患方对手术可能出现的风险充分理解的情况下，手术即使不能达到根治切除，也会对肿瘤有非常大的减灭作用，利于后续的治疗措施开展，一定程度上改善预后。所以经过慎重考虑，我与老搭档谭海栋商量并请示医务科后遂拟予以手术探查。并请ICU、呼吸内科、麻醉科多方讨论会诊，对术中术后可能出现的风险及意外情况均作了适当的预案。手术安排在2019.2.28进行，因为肿瘤占据了整个上部胸腔，只能在肿瘤下方做切口进胸，所以先是经第6肋床进胸，但仍无法显露，又切除了第5肋，下叶的解剖游离还好，但上叶因为肿瘤与前胸壁侵犯粘连，与肺动脉也侵犯紧贴，根本没有间隙可供操作。术中我们先将侵犯胸壁的肿瘤剖开剥离(无法坚持无瘤原则)，让肿瘤大部分与胸壁脱开，让我们有可以操作的间隙，然后打开心包处理左上肺静脉，然后断左主支气管，最后留下受侵的肺动脉，将左肺动脉主干根部，包括一部分主肺动脉壁一并切除(主肺动脉成形)。取出标本后，再将与胸壁相连的肿瘤切除，做到肉眼无残留，拟术后适当时机再行胸壁放疗。才53公斤体重的个子，因术中创面大，渗血多，出血近2000毫升!还好，终于顺利下了手术台，艰难渡过了第一关。

术后病情反复 几乎心跳呼吸骤停

术后的早期患者血压偏低，收缩压只有70多毫米汞柱，中心静脉压只有2-3厘米水柱，考虑术中出血多，容量不足，反复多次输血补液及支持治疗后逐渐好转。初期经皮氧饱和度、体温及神志情况均还正常。但正让我们以为会安全度过围手术期的情况下，于术后第5天时，突发胸闷气闭不能缓解，并大汗淋漓，端坐呼吸，测皮氧82%。在医生请ICU葛国平主任会诊后考虑急性呼吸衰竭，拟转ICU呼吸机支持治疗。麻醉科医生来床边行气管插管时，患者心跳减慢，面色紫绀!也许差半分钟呼吸心跳就骤停了!!在这千钧一发之时，顺利完成插管，之后转到ICU呼吸机辅助治疗。经过在重症监护室8天的治疗，患者情况终于趋向稳定，并于术后13天时转回了普通病房继续治疗。严某顺利度过了第二关。下图是患者术后CT复查的情况：

反复出现低钾 咳嗽乏力 肺部感染又加重

转回普通病房后，患者出现低钾血症，多次补钾后才逐渐好转。后在体温持续正常，胃纳精神好转前提下，医生将抗生素由美罗培南改为哌拉西林他唑巴坦(降阶梯治疗)，但改药后2天患者肺部感染又加重，出现高热，痰多，咳嗽乏力及再次低钾。我们又请呼吸内科医生会诊帮忙，予以改用泰能抗炎，并加强营养支持及化痰等治疗。这次，终于病情再趋于稳定，胃纳也明显改善，体温复又正常，血常规化验C反应蛋白及白细胞、中性粒细胞均基本正常。严某顺利度过了第三关!

历经40多天，前后花费10余万元，今天严某终于迎来了出院的日子。春雨过后的天空是那么蔚蓝、空气是那么清新、医务人员的笑容是那么真诚!是呀，没有医患间的充分信任与理解、没有和谐的医患关系，有哪位医生能够承担起如此高难度、高风险的肺手术？又怎能几度生死一线间将严某从死神手术拉回来，面对更好的明天!