医患关系思考（2020.5.18）：如何破解看病难？

近些年以来，媒体上还是不断的报道看病难、看病贵！我不知道全国的具体情况如何，但从我们自己所处的江浙地区来看，随着医保的几乎全民覆盖，基本医疗或慢性疾病（有慢性病种）、肿瘤性疾病（特殊病病种）的治疗自己要出的钱并不是太多，当然如果选择使用自费药品则是另计。至于看病难，最主要是集中在省市级大医院，往往一号难求，床位难等，而在广大的县级或者乡镇医院看病并不难，就算是我们自己医院是市级的三乙医院，多数的诊室都是当天挂号当天检查当天就能住院，也不难。所以报道“看病难”主要是对于“要在省市级大医院看病”才难！！而是不是真的所有病人都得到三甲医院看病的呢？那么更广泛存在的县乡级医院如何生存呢？破解人们心中“看病难”从以下几方面入手，一招便可解决！主要包括：1.限制省市级公立医院扩张；2.切实履行分级诊疗；3.理顺关系的医联体建设。下面我们分述为什么这么说：

限制省市级公立医院扩张

省市级医院拥有更先进的设备、更高端的人才，更全面的科室设置，同时医院目前主要还是自负盈亏的体制之下，有病人才有收入，有更多病人才有更高的收入。那么在床位院区不断扩张的情况下，必然吸引更多的病人集中到大医院，因为生命对谁都只有一次，期望获得更好的医疗服务是每个人的无尽追求。所以我们看见“大医院扩张、吸收下面医院骨干充实队伍、下面医院人才流失、整体医疗质量下降、病人信任度下降、病人越级赶往省市级大医院、大医院床位紧张、大医院扩张”这样的恶性循环！其中最关键的是并不是重病人增多了，而是大医院吸引了大量普通疾病的患者来就诊与住院。所以要破解看病难，一定要遏制省市级三甲医院无限扩张的冲动，让他们真正潜心治疗疑难重症疾病（至于没有轻症的支撑，如何练就重症的医治技术，待后文解释）。

切实履行分级诊疗

我们知道，分级诊疗的口号已经喊了许多年，但成效甚微，或者说病人反而越来越向大医院集中。为什么？因为无差别的医保报销比例！真正要引导患者“慢性在社区、小病在基层、大病到大医院”一定要拉开医保报销的不同比例，目前相差10%-20%的比例不足以以经济杠杆来分流患者。比如说：慢性病人长期口服的药物的在社区就诊报销90%，在县级医院的报销50%，到省市级三甲医院的报销10%，你可以试试，马上大多数病情稳定的常规复查患者就留在了社区医院。住院手术的也要按几类手术区分，比如我们设计的方案是：一类手术在乡镇或社区医院解决、二三类手术在县级医院解决、四类以上手术到省市级三甲医院解决。那么，越级住院手术从报销额度上进行大比例区分，若一类手术到三甲医院住院手术，对不起，纯自费；到县级医院手术，按30%报销；在乡镇或社区医院手术，报90%。二三类手术在县级医院手术，报90%，到三甲医院手术报30%。内科疾病按不同病种也进行分类。这样便可以真正做到医保报销政策引导病人分级诊疗的正确实施，节省医保资金（小病大治或到大医院治，花费更多资金）。

理顺关系的医联体建设

因为若按上述理论进行实践，很多人会当心大医院的医生没有广大的轻症患者如何提高或练就高水平以及小医院技术水平能不能担当的起普通疾病的诊疗。所以我想借目前各地广泛开展的医联体来解决。1.所以分配到三甲医院的医生，晋升主治以前或目前规培阶段在医联体的县级医院工作3-5年，广泛接触普通病人，轻症病人，培养练就“三基”，等其再到三甲医院时，已经能够全面分析判断一般的问题，再跟高年资医生学习分析诊疗疑难病症；2.三甲医院的副主任医师以上职称，每年要有一定时间在医联体内的县级医院工作，指导开展二三类手术及普通偏疑难疾病的诊断和治疗工作。这样经过3-5年的帮扶，县级医院开展普通的二三类手术和绝大多数疾病的诊疗均没有问题了；3.现在的医联体从大医院往小医院转病人的仍是极少，主要是大医院的教授在县级医院开设门诊，把有质量的手术病人或疑难病人往自己医院转，实质上就是大医院在县级医院开设窗口抢下面的病人，而我们要解决的本是帮县级医院提高技术水平，让百姓在家门口解决重大的问题；4.目前规培医生集中在大医院，当然机会更多，容易掌握三基技术，但我们要知道为什么县级医院病人少，机会少，无法培养，真是因为病人都被大医院吸引走了，年资低的医生在县级医院学不到东西。如何病人回流，基础的疾病都在县域解决，那么也容易招的到人，也能三基培训（本来就该是基础的病人所需的诊疗操作及理论知识）。

只要通过以上措施，就可以做到确切高效的分级诊疗、医保资金使用会更合理，百姓看病难彻底化解，不同级别的医院各司其职:慢病在社区、小病在县医院、大病到省市级大医院。而且大医院有更多时间进行科研及教学，潜心治疗疑难病症；县级医院主要是解决区域内常见病多发病，以实际临床工作为主；乡镇与社区医院主要是慢性病管理、健康教育，预防疾病等为目的。

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