小贴士：Kawase入路保护耳蜗的“安全线”
上周末魔都年会上听仁济张晓华主任讲了一堂关于硬膜内Kawase入路的精彩讲座，硬膜内和硬膜外入路相比，对各个解剖界限的掌握需更加烂熟于心。但是，就算是在硬膜外、各解剖标记赤裸裸呈现的情况下，耳蜗，这一关乎术后听力的重要结构，仍然有受损的风险。今天无意间翻看到两篇同是出自Barrow大神的小文，就这一问题给出了不错的实用小贴士，简单分享一下。
1、Cochlear line （Zabramski大神，2015）
右侧硬膜外Kawase入路。红点（GSPN-ICA point）：GSPN与岩骨段ICA交点；蓝线（IAC line）：沿内听道硬膜顶的直线；红线（cochlear line）：红点至蓝线的垂直线；蓝点（IAC point）：红线与蓝线的交点。
粗红线：即cochlear line；细红线：经耳蜗腔（opened cochlear cavity）前界作的粗红线的平行线。两线之间的距离，平均值为2.25 ± 0.51 mm。
文章的结论就是，按照上述方法作出的cochlear line，处于耳蜗前内侧界的更前内方，可以作为Kawase入路的安全的后外侧界，又不会影响手术暴露。
2、Cochlear Safety Line （Lawton大神，2016）
左侧硬膜外Kawase入路。A：显露出Kawase四边形（Kawase quadrangle）的界限：岩嵴、GSPN、V3、IAC。B：沿岩嵴内侧磨除暴露内听道硬膜，UDTF（upper dural transitional fold）即内听道硬膜上壁和前壁的转折处。C、D：分别从棘孔和卵圆孔外缘作UDTF的垂直线，交点分别为point A和B。E、F：磨除Kawase四边形，打开硬膜。G、H：磨开耳蜗，分别测量两根线与耳蜗前内侧界的距离。
耳蜗（骨性）-红线：-0.62±1.38mm，耳蜗（骨性）-蓝线：1.82±0.99mm，耳蜗（膜性）-蓝线：2.78±1.29mm。由此可见，红线（起自棘孔）始终跨过耳蜗，蓝线（起自卵圆孔外缘）始终在耳蜗前内侧，因此可以作为安全线。
从影像学已可证明上述解剖学关系，蓝线即UDTF，绿虚线即卵圆孔外缘-UDTF垂线，可见耳蜗在绿虚线后外侧。
Lawton认为，与之前Zabramski的方法相比，此方法由于不需要额外暴露岩骨段颈内动脉，因此更方便实用。但是，这些研究都是基于正常解剖，适用于经Kawase入路处理基底动脉上段动脉瘤等，如果是肿瘤，建议术前影像学明确有无解剖结构的移位。
最后小感：就如大会上张晓华主任说的，“我们神经外科医生首先是一个匠人”；我们的国家也在弘扬“匠人精神”。对这些手术小细节的精益求精，也历来且应该始终作为全世界每一代神经外科医师共同追求的目标。
参考文献：
Kim SM, Lee HY, Kim HK, Zabramski JM. Cochlear line: a novel landmark for hearing preservation using the anterior petrosal approach. Journal of neurosurgery. 2015
Guo X, Tabani H, Griswold D, Tayebi Meybodi A, Sanchez JJ, Lawton MT, et al. Hearing Preservation During Anterior Petrosectomy: the 'Cochlear Safety Line'. World neurosurgery. 2016.