一例特别典型的胫骨开放骨折伴脱套伤案例

主诉

患者女性，34岁。主因左小腿被汽车碾伤2小时，患肢出血，不能活动，于2017年12月入院。

体格检查

左小腿肿胀，近段内侧有13cm×10cm创面，深达皮下，左小腿皮肤和皮下组织广泛分离。左足背动脉和胫后动脉搏动可触及，左足皮温正常，足趾可活动。

影像学检查

X线片示左内踝骨折，无明显移位。

诊断

1.左小腿脱套伤。
 2.左内踝骨折。

治疗

术中先探查脱套伤的范围，上至髌骨下缘，下至内踝上5cm处，左小腿及踝关节处皮肤完全和皮下组织分离（图1-4-1a～d）。

图1-4-1　术中情况 a~d

a～d.先探查脱套伤的范围，上至髌骨下缘，下至内踝上5cm处，左小腿及踝关节处皮肤完全和皮下组织分离

近端皮蒂保留约10cm，远端皮蒂保留约5cm，将此区域内的皮肤画一标记（图1-4-1e），此区域即为预行剪下的皮肤。将此区域内的皮肤纵行切开，见其下方皮下脂肪大部分挫伤，但无骨质外露（图1-4-1f）。将两标记线之间的皮肤整块切下后，行左小腿清创，去除皮下挫伤坏死的软组织（图1-4-1g）。将无菌单卷成直径约10cm圆柱并用无菌绷带固定，将剪下的皮肤在一定的张力下用缝线固定在无菌单制成的圆柱上（图1-4-1h）。

图1-4-1　术中情况

e.近端皮蒂保留约10cm，远端皮蒂保留约5cm，将此区域内的皮肤画一标记；f.将脱套皮肤纵行切开，见其下方皮下脂肪大部分挫伤，将两标记线之间的皮肤整块切下；g.行左小腿清创；h.将无菌单卷成直径约10cm圆柱并将剪下的皮肤在一定的张力下用缝线固定在无菌单制成的圆柱上

用取皮刀将表层皮肤取下（图1-4-1i），回植到清创后的左小腿皮肤缺损处并用缝线将游离皮固定（图1-4-1j、k）。

图1-4-1　术中情况

i.用取皮刀将表层皮肤取下；j、k.将取下的中厚皮片回植到左小腿皮肤缺损处，并用缝线将游离皮固定，用外固定架将左踝关节固定在功能位

除左小腿后侧外，其余部分基本被游离皮覆盖。用外固定架将左踝关节固定在功能位。术后将患肢悬吊，防止小腿后方皮肤受压。术后10天，植皮几乎全部成活（图1-4-2）。从左大腿取皮，行补充植皮。术后3个月，伤口完全愈合，去掉外固定架（图1-4-3），踝关节背伸略受限。

图1-4-2　术后10天，植皮几乎全部成活
 a.左小腿内侧观；b.左小腿外侧观

图1-4-3　术后3个月，创面愈合良好

a.左小腿内侧观；b.左小腿外侧观；c.站立位；d.下蹲位

经验与体会

1.既往无数次失败经历反复证明，下肢大面积皮肤脱套伤，如按常规方法去掉皮下脂肪后重新原位缝合，几乎百分之百会发生大面积坏死，因为残留的皮蒂不足以供应足够的血运。另外，供应撕脱皮肤的微血管本身也受到挫伤，易继发微血栓而造成皮肤坏死。将游离的皮肤整块剪下，制成中厚皮片重新回植，成活率较高。笔者应用此方法治疗皮肤脱套伤已有10年的历史，效果很满意，只是手术耗时较长，术者应有极大的耐心。本手术只局限在小腿，耗时近5小时，缝合约400余针。笔者做过的大腿脱套伤，耗时最长达7小时。

2.术中到底从何处将撕脱的皮肤剪下是一个难题，我们总想最大限度地保留皮蒂以使患肢外观更美观。笔者的经验是近端顺行皮蒂保留10cm，远端逆行皮蒂保留5cm。实践证明，这一原则大致可行。

3.笔者既往应用Zeligowski等发明的断层切皮法判断脱套伤撕脱皮肤的活性，具体方法是将撕脱的皮肤暂时缝回原处，从其基底开始，用取皮刀沿撕脱皮肤的纵轴，每3～5cm切取中厚皮片5.0cm×0.5cm，取皮处有新鲜渗血的部分为可保留的有血运的皮肤，无渗血的部分为无血运的皮肤，这样，在有血运和无血运的皮肤之间划出一个明确的界限。将无血运的皮肤大块剪下，用取皮刀制成中厚皮片回植。有血运的皮肤去掉挫伤的脂肪后缝回原处。笔者应用此方法治疗8例患者，结果显示，逆行撕脱的皮肤，仅在近基底部的30%有血运，而顺行及双蒂撕脱者，50%～70%的皮肤仍保留血运。

4.术后将患肢踝关节固定在功能位，有利于踝关节周围的皮肤保持稳定，易于成活，且能防止跟腱挛缩，下肢功能快速康复。将患肢悬吊可防止小腿后方皮肤受压坏死。这些细节，都是治疗中应该注意的。