恶性胶质瘤国际新疗法LITT解读
高级别神经胶质瘤（HGG）是成人中极为常见的原发性恶性脑肿瘤，包括WHO III级和IV级的恶性胶质瘤。尽管在过去的50年中进行了深入研究，但HGG患者的存活率仍然很差。其中，胶质母细胞瘤（GBM）是最为常见的原发性脑肿瘤，尽管GBM患者可以使用多种疗法，但中位生存期仅为14-16个月，其2年生存率约为30％。目前的护理标准包括手术、放疗和替莫唑胺。手术通常是首选的初始治疗，并且有证据表明切除的更大的程度与更好的总体生存（OS）相关联。尽管进一步的肿瘤切除可能会带来生存益处，但即使在复发的情况下，也必须权衡潜在的手术风险，尤其是引起神经功能缺损和伤口愈合并发症等方面，因此，更加微创的手术便成为了临床的追求及更佳治疗选择。
关于激光间质热疗
激光间质热疗(LITT)最初提出于1983年，是一种针对多种颅内病变的新型微创技术，已被用于治疗颅内深部、较难以切除的颅内病变，如肿瘤、放射性坏死、脑内或深部核和白质的癫痫病灶等。该技术使用激光尖端探针插入脑部病变的内部，通过加热周围组织来产生可控的热损伤。术中实时磁共振成像（MRI）测温允许对消融区域进行连续监控，并且消融可随时停止。
高级别胶质瘤的复发性和多灶性意味着临床医生经常面临深部或难以接近的病变的问题，而且患者年事已高、合并症和不可避免的功能状态下降等因素也致使很多患者不再适合接受开颅手术。由于多种原因，LITT特别适合许多GBM患者和复发性HGG患者。
LITT利用磁共振（MR）测温法以受控方式将热量通过立体定向激光探针传递到周围的大脑组织。传统的T2加权MR成像（MRI）序列可以准确显示热凝性病变，但直到消融后15分钟到1小时才出现这些变化，基于温度依赖的质子共振频率的MR测温则可以实时显示，并且与温度的相关性极佳，这有助于在不伤及周围脑组织的同时严密监视组织的消融。
激光间质热疗的安全性
目前，仅有两种LITT治疗系统已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准在脑部病变中使用，可惜均未被国内引进使用，目前国产LITT正在临床实验中还未上市。INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员James T .Rutka教授所在的SickKids医院是世界范围内较早一批引入LITT技术的儿童医院，其采用的是Monteris Neuroblate®系统，其使用波长为1064-nm的二氧化碳冷却YAG激光器。Medtronic Visualase®系统则使用的是波长为980- nm的盐水冷却二极管激光器。由于波长和冷却机制不同，这两个系统的加热特性也不同。Neuroblate®系统可实现更高的组织穿透度，并依赖于具有高血液灌注的组织，因此与Visualase®系统相比，其拥有更大的消融量。相比之下，Visualase®系统使用的980- nm波长具有更高的吸水系数，这会产生更快的加热速度，并可能以更小的组织穿透力为代价，更清晰地描绘消融区域。当然，这两种系统各有千秋，都能达到最终的消融目标。
Neuroblate®图
在60°C时会发生凝结性坏死引起的瞬时细胞死亡。在43°C至60°C之间的温度下，时间和温度的组合主要通过凋亡导致细胞死亡。这两个系统至少部分地依赖于要消融的病变的对比光学特性以及要保留的周围更正常的脑组织。结果，所产生的病变可以相对符合目标病变的边界。此外，这两个LITT系统还利用了自然散热器（例如相邻的沟和水箱以及周围的血管系统）的优势，以防止热量传播到潜在的雄辩结构（图1和2）。LITT可以消融钻孔开颅手术和传统的开放式手术都难以进入得深部病变（图3）。由于温度梯度迅速下降到消融区域之外，因此周围正常的脑组织无需进行热消融。
图1：68岁男性，胶质母细胞瘤术后复发，LITT术消融前（A）和消融后（B）。请注意，消融区局限在周围的脑池，保护了邻近的脑干不受损伤。
图2：45岁男性，间变性少突胶质细胞瘤术后复发，LITT激光消融前（A）和消融后（B）。消融区向沿着中央前沟、避免损伤初级运动皮层。
图3：51岁男性，右颞丘脑胶质母细胞瘤术后复发，LITT消融前（A）和消融后（B）显示病灶得以毁损。
LITT治疗新诊断的HGG
间变性星形细胞瘤的2年生存率高达50％，并且在大约2年内有发展为GBM的强烈趋势。多形胶质母细胞瘤占成人脑肿瘤的比例较高，据报道未经治疗的GBM患者的中位总生存期为9周。目前通过替莫唑胺和放射疗法对新诊断的GBM的当前治疗标准将中位生存期延长至14.6个月。替莫唑胺和放射联合治疗耐受性良好，可使2年、3年和5年生存率分别提高到27.2％、10.1％和9.8％。
几项回顾性研究显示，HGG的全切（GTR）可提高中位生存期，尤其是与单独活检相比。因此，当前新诊断HGG的标准治疗流程是首选肿瘤全切，然后是替莫唑胺和放射疗法。但在某些情况下，患者的身体状况可能无法耐受开颅手术切除肿瘤，而且有时肿瘤可能处在雄辩的皮质或深层结构的位置，在这种情况下，切除会导致明显的神经功能缺损，对于这些患者，当前的治疗通常会先行活检诊断病理，然后进行化学放疗，但LITT技术的广泛运用则为他们提供了新的选择。在新诊断的HGG中使用LITT的主要治疗指征是患有无法手术的脑肿瘤的患者，如高龄患者或因合并症而不能进行开放手术的患者。较为适合进行LITT前期手术的常见肿瘤部位包括深灰质区（例如丘脑和基底神经节），胼胝体和岛叶（图4A和B），LITT可以在杀灭肿瘤细胞的同时将手术的发病率降至最低。
LITT治疗复发性HGG
对于复发性HGG患者而言，有相当令人信服的证据表明，更大程度的切除可以提高生存率。因此，作为一种可能在生存率上与开放手术相似，但可以有效减少伤口愈合并发症、脑脊液瘘和恢复时间的微创新疗法，LITT也可以被用于脑深部肿瘤的治疗。
有研究显示多形性胶质母细胞瘤复发患者接受了激光间质热疗（LITT），即通过局部热消融来减少肿瘤组织的细胞，所有患者均接受标准化疗（替莫唑胺）。首次复发后的中位总生存时间为9.4个月。然而，接受LITT的患者中位生存期增加至11.2个月。该生存时间明显长于自然史（小于5个月）或化疗后（替莫唑胺：5.4-7.1个月）的生存时间。由此，对于患有复发性多形性胶质母细胞瘤的患者，通过LITT减少肿瘤体积可能是一个有前途的选择。
后记
LITT已经成为一种比传统开放手术侵入性更小的、实现肿瘤细胞减少的技术。在大多数情况下，LITT可通过MRI指导实时安全，准确地消融组织；当然，在被列入研究的患者中也发现了许多并发症，总计占患者的15％，因此可接受LITT的HGG患者候选人群仍需仔细筛选，同时更要求主治医师和医疗团队拥有更为丰富的临床经验以令患者更大受益。尽管如此，对于HGG患者而言，LITT仍然是一种有吸引力的治疗选择，其拥有广阔的发展前景，也将为广大脑瘤患者带来更多惊喜。