结一老师讲《伤寒论》2021／10／20日课
各位老师，各位同学啊，晚上好，我们继续进行伤寒论课程的学习，请大家翻开课本，我们去看第30条的一个条文，问曰，证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参期间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
我们先看一下胡希恕老师的解释。胡老这么解释，有人问到，症状象桂枝汤证，但依法治之而增剧，以致厥逆，咽中干，两胫拘紧而谵语。当时老师说，夜半时，手足当温，两脚当伸。后来果如斯言，但何以知此呢？答曰，诊其寸口，脉浮而大，浮为外感风邪，大为津液虚，风邪生微热，津液虚，则两胫挛急，病很像桂枝加附子汤证，因此加附子于桂枝汤中，并增桂枝的量，令汗出，以祛风邪。殊不知附子温经，乃至大汗亡阳，故厥逆，咽中干，由于胃中水分被夺，故此阳明内结，而谵语烦乱，以示更易其治法，饮以甘草干姜汤，理中气而生津液，夜半阴气静，阳气缓则凉，足当温，再与芍药甘草汤缓其痉挛，则两胫当伸，而后以承气汤微使大便溏，即止其谵语。本段文字，乃承上文29条的条文，对应加以阐述。承29条的证侯，本条必有小便数，否则，只以汗出津虚，两胫挛急，与桂枝附子汤最为妥当，以何来误治呢？总之，小便数者，绝对禁止发汗，桂枝汤不行，麻黄汤更不行，桂枝加附子汤也不能用，尤其后者，更是误治。此处设置问答，以明其大意。这是胡希恕胡老的一个解释。
本条呢，主要是阐述了阴阳俱虚，病人感受外邪，误用桂枝汤的一个变证，提出阴阳俱虚证，先扶阳后扶阴的一个处理原则。如果出现变证的话，则应当随证施治。
昨天我在群里面出了一个问题，就是问大家怎么去理解这个阳气与津液，我个人的理解，这里再说一下，我们去看一下这个《黄帝内经》，里面有一个阴阳大论的文章，里面是这么说的，阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。
我们有空的话，可以去看一下这个阴阳大论，这是《黄帝内经》里面非常重要的一个篇章，我们通过文章里边的描述，就知道这个阴阳这两个是很根本的东西，我们要理解这个阳气和津液，就离不开这个阴阳。就是我个人有一个简单的理解，就是阴阳二者互根，就是互相离不开，互为一个根本。我打一个比方，我们倒一杯热水，满满的一杯，那整一杯的热水，我们摸下去，它是很烫的。但是我们如果把这一杯热开水倒只剩下半杯，他是不是相对而言没有那么烫？就是做一个简单的比喻，我个人是这么去理解的，可以把这个阳气理解为这种热量，把这个阴是理解为这个水。可能不一定恰当，就是一个大概的比喻。为什么有的人说，出汗之后会亡阳，因为你出汗的同时，就等于把这个水里边的水倒掉之后，我们的阳气也随着这个水分的流失，这个热量也跟着流失了。我大概是这样子去做一个理解，不一定对，大家有什么意见可以提出来，我觉得这个津液阳气，我大概觉得就是这么一个道理，就是像一杯热开水一样，就是水的话，它本身它都没有温度，假如说水它本身是一个阴的，但是它里面有能量，这个能量就是阳，就是阴阳，其实是皈依的，我们阳气要依赖于这个阴液存在，假如没有这个水，，我们这个热量也无法去储存起来，我是大概这样去理解这个阳气与津液的，这样子去理解，不一定是对的，有可能是错误的，欢迎大家提出自己的意见来。
我们接着看31条的条文：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。32条的条文：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
我们去看胡希恕老师的解释。太阳病，项背强几几，无汗恶风者，这是葛根汤的正证。患太阳病，不但有脉浮，头痛恶寒，而且有项背强几几，即肌肉痉挛，强直性的一个拘急，有热盛津亏者，有水毒充斥者。本条是因为表实无汗，水毒充斥项背的缘故。太阳病本有恶寒，筋肉敏于恶风，所以葛根汤证之恶寒，较一般表证的恶寒要重。因其无汗，恶寒重，所以不同于桂枝加葛根汤证，其治必用麻黄。本条项背强几几，是体表的一个废液淤集，水毒充斥的缘故，临床无汗恶寒重者，均有用此方之机会。项背强几几有时不一定很明显，也可以用到。
临床上有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取得效果。服用葛根汤后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反应，紧接着项背部就会出汗，随着出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹颖甫在经方实验录中所说，服后倾刻觉背内微热，再覆被捂汗，遂及周身，病随告愈。
我们下面啊，通过几个医案去加强一下对条文的理解。
第一个医案是来自于宋朝的名医许叔微的，伤寒九十论。士人杨姓者，病伤寒，无汗，恶风，项遂屈而强，医者以桂枝麻黄各半汤与之，余曰，非其治也。是谓项强强几几，葛根证也，三投，几几然，微汗解，一日项不强，脉已可矣。就是说啊，这个杨姓患者病伤寒，无汗，恶风，这个脖子虽然能够活动，但是觉得僵硬。之前的医生，给这个杨姓的患者用了桂枝麻黄各半汤，但是效果不行，许叔微就说，桂枝麻黄各半汤治不了这个证，你这个脖子僵硬，是属于葛根证，三投，就是投了三副葛根汤，这个杨姓患者就几几然得微汗出，出了一点微汗，第二日脖子就不僵硬了，脉已经平和，就是已经痊愈了。
第二个医案，来自清末明初的一个经方大师曹颖甫的《经方实验录》，《经方实验录》也是非常有名的一个书，大家也可以买回来看一看。一个姓封的一个裁缝，病恶寒，遍身无汗，循背脊筋骨疼痛不能转侧，脉浮，余诊之曰，此外邪袭于皮毛，故恶寒无汗，况脉浮紧，证属麻黄，而项背胀痛，因邪气已侵袭背俞经络，比之麻黄证更进一层，宜治以葛根汤。
曹先生就给这个封姓的裁缝用了这个葛根汤，具体处方是：葛根五钱，麻黄三钱，桂枝二钱，白芍三钱、甘草二钱，生姜四片，红枣四枚。方义系借葛根之升提，达水液至皮肤，更佐麻黄之力推运至毛孔之外，两解肌表，虽与桂枝二麻黄一汤之意同，而用却不同，服后顷刻，觉背内微热，再服背汗遂出，次及周身，安睡一宵，病随告愈。
我们看这个封姓的裁缝，恶寒，遍身无汗，脉浮紧，这个后背整一个脊骨觉得疼痛，不能转侧，僵硬，这是很典型的一个葛根汤证，就是我们平常说的大书本身病啊，所以说直接就用这个葛根汤，喝了就痊愈，这个疗效是非常好的。我们说经方如果对证用的好的话，效果是覆杯而愈的，效如桴鼓啊，效果杠杠的，值得我们用心去学习。
第三个医案，来自何庆勇教授的一个医案。患者张某，女，24岁，2012年6月26日初诊。主诉，咽痛两天，刻下症状：咽痛，鼻塞，流清鼻涕，恶风，畏寒，无咳嗽，全身酸痛，以项背部为甚，舌苔淡白，脉浮略数。中医诊断：风寒外束太阳，经输不利感冒，治则发汗解表，疏经通络。处方，葛根15，麻黄10克，桂枝10克，赤芍8克，甘草10 克，杏仁10克，柴胡10克，桔梗6克，连翘10克，水煎服，日一剂，早中晚分三次服用，一剂之后，患者诉服药后汗出症状大减，继续服用二剂后诸症悉平。这也是一个葛根汤证，它是咽痛、鼻塞、流清鼻涕，恶风畏寒，这是很明显的一个太阳病，全身的酸痛，没有咳嗽，而且它主诉是以项背部为甚，项背部特别的酸痛不舒服。所以最后他是用了一个葛根汤，但是他加了一个柴胡、桔梗、连翘，还加了一个杏仁，可能是因为他这个咽喉的一个症状，所以加了这个杏仁，柴胡、桔梗、连翘，因为他有一个咽喉疼痛的这个症状。
我们接着去看，太阳与阳明合病者，必致下利，葛根汤主之。这是第32条的条文，胡希恕老师是这样解释的，既有太阳病的表热证，又有阳明病的里热证，二者同时发作，表现为下利，则为太阳阳明合病，二阳的邪热不得外越，迫于里而致自下利者，以葛根汤。也可以说，热利以太阳病的形式出现，则可用葛根汤，此虽未为二阳合并，但主要矛盾在于太阳，由于表不解则热邪水汽。
这个水汽不是一种正常的水汽，它是一种水毒，不得外越，而由汗解，只能下注胃肠则成为下利，此时用本方发汗，使热和水自体表排出，下利自然停止。临床上，无论这个水泻、痢疾，凡有太阳病证候，见自汗者可以用桂枝加葛根汤，无汗者用葛根汤，我们要注意鉴别，这个桂枝加葛根汤与葛根汤中间，他们差一个麻黄，桂枝加葛根汤没有麻黄，而葛根汤是有麻黄的。
我们看一下刘渡舟老师的一个解释。刘渡舟老师说，两经或两经以上病证，同时发生无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生多是由于邪气过剩，同时侵犯数经。他的病势，也比一经发病为重。太阳与阳明合病，在这里指的是太阳与阳明经表同时受邪，既表现为恶寒、发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤、额头作痛，目痛鼻干、卧寐不宁的阳明经表证。
在《医宗金鉴》里面对阳明病的经证做了一个歌诀以概括，我这里念一下：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。这里所说的葛根汤证，也就是阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候。因为他的经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重。
如果太阳病证篇中的可用麻黄汤，如第37条条文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤，就是个例子。这一条的二阳合病，以阳明经邪为重，这可从必自下利一证而知，太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重。由于阳明之气抗邪于表，不能固护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的用葛根汤解经表之邪，升阳明之气，表解则里和，下利必自止。
葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，擅治泻利，因此，本方治二阳合病治下利者最为合适。
刚才的是刘渡舟老师的解释。
我们下面通过几个医案去加强一下对条文的理解。任某，女，21岁，昨起感冒，头痛头晕，身疼，腰痛，恶心欲呕吐，恶寒，并诉有腹痛，大便稀，脉浮数，舌苔白，证属太阳阳明合病。为葛根加半夏汤应证，故与之。葛根、半夏各12克，麻黄、桂枝、生姜、白芍各10克，大枣4枚，炙甘草、炙甘草6克。结果服一剂症状大减，两剂痊愈。这个医案是冯世纶教授的，因为它这里的患者有一个呕吐的症状，所以他用的是葛根加半夏汤，是33条的条文，太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。这个是一个变通、化裁的方子，我们熟悉的半夏、生姜，都是有止呕的作用。
我们看第二个医案。于某，男，40岁，初夏，患感冒，兼肠炎，腹泻，一日七到八次，发热，腹胀，头痛，颈项痛，呕吐。患者经用氯霉素治疗后，虽腹泻已止，但腹胀、腹痛、呕吐仍然不减，头及颈项疼痛，畏寒怕风，浑身刺痛，无汗，尿少而黄，舌淡苔薄，脉浮紧，乃太阳与阳明合病也。应用葛根加半夏汤，葛根30克、麻黄、炙甘草、白芍、桂枝、生姜、半夏各9克，大枣6枚，水煎服，药后汗出，尿量增多，畏寒怕风头及颈项强痛减轻，又服一剂呕吐、腹痛大减，可进食，共服三剂，诸症消失而痊愈。
这也是一个葛根加半夏汤的医案，它有一个呕吐的症状，所以就加一个半夏进去，其实葛根汤当中已经有生姜了，可能有时候呕吐的症状比较明显，单单一个生姜的力量不够，所以要加一个半夏，其实半夏和生姜组成一个治呕的方，就是小半夏汤，是一个止呕的一个名方，等于是包含了一个小半夏汤含义在里面了。
刚才的医案是一个叫孙伯泉老师的一个医案。
我们看第三个医案，是江西的一个名医叫刘景琦的。陈某，男，45岁，1979年8月17日初诊，项背强痛，胃痛呕吐，已达五年，五年来时常胃痛，每年春秋发病，去年经X线钡剂造影，诊断十二指场球部溃疡，近年来胃脘偏右部疼痛较剧烈，反酸纳呆，胃口不好，纳呆，饭后一小时出现呕吐，并有下将恶风无汗，脉浮紧，苔白腻。中医诊断，胃脘疼痛症。
辨证为表邪不解，内迫阳明，治法：散寒解表，降逆和胃，处以葛根加半夏汤原方，服六剂，这个全身的疼痛，还有胃痛、项背痛、呕吐都止了，饮食如常。五年来的一个胃痛、项背痛、呕吐，就喝了六副葛根加半夏汤就痊愈了，这是非常厉害的，这是一个经验非常丰富的一个老师，要不然一般人也不会想到去用这个葛根加半夏汤去治，这么复杂的一个症状。
我这里分享一个自己前段时间的一个医案，有一个朋友，他老是觉得这个眉心、眉棱骨、两边的额头这一块隐隐的作痛，其他也没有什么太大的不舒服，给他把脉，这个脉是有点浮数，然后他平常因为是在办公室里边上班的，处于一个整天吹空调的状态，就是很少出汗的。因为我们这个《医宗金鉴》里边有一个歌诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。所以我就给他用了这个葛根汤。因为他的症状不是很严重，所以药量也没有很大，麻黄只用了10克，葛根用了60克，其他芍药桂枝这些都不重，就用了10来克，结果喝了三天，额头、眉棱骨这些地方就不痛了，后面呢，他有点睡眠不是很好，会有点做梦，就给他用了几天的小柴胡汤，喝完了也就没什么问题了。所以说，这个葛根汤在临床上还是有不少的使用机会的，我们回去好好的把这个条文熟悉一下哈。
今晚就到这里，谢谢大家。