创伤骨科最新进展2021

近 2 年骨科创伤领域已经发表了大量的论文，我们对 2019 年-2021 年发表的重要研究进行总结，以期给创伤骨科临床医生提供最新的、最高证据等级的学术依据。

01

锁骨和肩胛带

一些研究评估了移位的锁骨中三分之一骨折的治疗：Amer等学者进行了一项纳入 954 名移位>100%或缩短> 2 cm的锁骨骨折的研究，发现手术治疗相较于保守治疗，发生骨不连和症状性畸形愈合的风险均相对较低。然而，作者称尚不清楚这些发现是否具有临床意义，因为两种治疗方法间二次手术率和功能结果评分没有存在差异（Constant-Murley评分或手臂、肩部和手部残疾DASH评分）。在非手术组中，大约 18% 的患者发生骨折不愈合需要进行手术治疗；在手术组中，大约 16% 的患者组因内固定植入物失败、内固定切出、术后感染(术后感染率为5%)等原因需要再次手术。与非手术治疗相比，钢板固定显著降低了骨不连的风险。尽管该研究证实了先前关于锁骨骨折内固定治疗优势的发现，但是需要更多研究骨不连和有症状的畸形愈合的风险因素的信息，以确定哪个特定类型的患者和骨折模式最受益于内固定治疗。

浮动肩，定义为锁骨和同侧肩胛骨颈骨折的组合，目前学界对浮动肩的治疗尚没有达成共识。系统评价纳入了17项研究中对371 例浮动肩进行了手术治疗和非手术治疗的结果比较。58%浮动肩接受切开复位内固定治疗(ORIF)，42%浮动肩接收非手术治疗。两组的平均 Constant-Murley 评分均为优良，移位明显的肩胛颈骨折患者可能受益于手术干预；轻微或无移位的肩胛骨颈骨折无论是非手术治疗或手术治疗都能获得良好结果。然而，该系统系评价没有定义需要复位和手术固定的骨折移位阈值。

02

肱骨近端

肱骨近端骨折的治疗仍然是学术界争论的问题。DelPhi研究是一项多中心、单盲、随机对照试验 (RCT) 比较反肩关节置换术和切开复位内固定术（ORIF）治疗老年（65-85岁）肱骨近端移位骨折（OTA/AO 分型为B2和C2型），骨折移位是定义为肩关节前后位X线片上外翻>45°或内翻>30°；在肩胛骨Y位片上 成角>45°（手臂处于中立位）；或肱骨头相对于干骺端移位>50%。这项研究排除肱骨近端骨折合并肩关节脱位和高能量创伤患者，最终纳入124 名患者，随访时间为2年。研究结果支持应用反肩关节置换术治疗老年型肱骨近端移位骨折，反肩关节置换术组平均Constant-Murley 评分比ORIF组高 13.4（68 vs 54.6）。虽然证据支持反肩关节置换术，仍然需要更多关于长期随访结果和再次手术率的研究数据。

在一项前瞻性、多中心 RCT 中，研究结果否定了切开复位锁定钢板螺钉系统治疗肱骨近端骨折时，三角肌劈开入路优于三角肌-胸大肌入路。在12个月的随访中，采用经典三角肌-胸大肌入路的患者有比三角肌劈开入路的患者获得更好的功能评分。三角肌劈开入路组报道了更高的并发症发生率（如骨不连、复位丢失、内固定失效，肱骨头坏死），三角肌劈开入路组12例发生并发症，而三角肌-胸大肌入路7例发生并发症，但由于样本量小，差异不显著。

氨甲环酸在骨科手术围手术期中得到广泛应用。在一项RCT中，Cuff等学者纳入了101 名肱骨近端骨折手术患者（ORIF 或反肩关节置换术），评估接受术前单次剂量静脉注射氨甲环酸的患者（53 名患者），对照组则静脉注射相同剂量的生理盐水（48 名患者）。该研究排除具有血栓并发症危险因素的患者。研究发现氨甲环酸与较低的术中失血量相关（129毫升 vs178毫升；p< 0.0001)，较少的术后引流量（62毫升vs103毫升；p < 0.0001），较少的总失血量（188毫升vs280毫升；p < 0.0001），以及较小的平均术前至术后血红蛋白变化水平（21.5 g/dL vs 22.6 g/dL；p < 0.0001）相关。氨甲环酸在ORIF 和反肩关节置换术中均能够显效。研究中没有患者发生血栓栓塞并发症。没有患者需要输血或出现症状性血肿需要外科手术干预。

03

肱骨干

在具有里程碑意义的 Sarmiento 研究之后的40年里，最近的一项RCT的结果显示非手术治疗（功能性支具）移位的肱骨干骨折的效果与进行ORIF的效果相仿，两组之间的 DASH 评分在随访12月时显示出相仿的结果。然而，两组患者间交叉率很高，功能性支具固定组的44名患者中有13名(30%)随后接受了内固定治疗：8 例患者出现骨折不愈合，1 例患者出现了骨折复位丢失，1例患者在固定后再次发生骨折，1 例患者无法接受骨折导致的疼痛，和 1例患者无法接受功能性支具固定。功能性支具组中有 11 名患者 (25%) 存在骨折不愈合，内固定手术治疗组的38 名患者中有 3 名 (8%)现暂时性桡神经麻痹，因此在考虑外科手术后早期恢复功能的优势的同时，亦应当权衡手术带来的风险和并发症。

04

肘关节

肘关节受伤后僵硬很常见。最近的一项随机试验纳入了 30 名创伤后肘关节僵硬超过 6个月的患者，随机分成两组。一组接受使用矫形器的康复方案（静态渐进式伸展和动态屈曲）和连续被动运动；另一组接受通过无需松解三头肌止点的后入路手术进行松解分离，术后则应用传统康复方案。6个月后，相对于非手术组，手术组具有更好的肘关节屈伸活动度 (108° vs 88°；p = 0.002)。

根据最近的系统评价和meta分析结果显示，在鹰嘴骨折的老年患者中，ORIF 与非手术治疗的效果相当，非手术治疗可能导致功能性骨不连，而内固定则有33%至40%的几率发生再次手术。

05

桡骨远端

一项临床试验发现，对于接受掌侧钢板螺钉内固定治疗的桡骨远端骨折患者，在随访12个月时并未显示出修复旋前方肌的优势。这项随机对照临床试验纳入了72名患者，PRWE腕关节评分作为主要评估指标， DASH评分、前臂旋前力量、握力力量、前臂旋前和前臂旋后运动范围、并发症和手术时间作为次要评估指标。修复旋前方肌组平均PRWE腕关节评分为 18.38 分，不修复旋前方肌组平均PRWE腕关节评分为12.90 分；两组PRWE腕关节评分的平均差异为5.47 分；在次要评估指标方面，不修复旋前方肌组的旋前力量优于修复旋前方肌组，且差异有统计学意义，两组间其他次要评估指标没有统计学差异。

随着最近的阿片类药物滥用问题，已经针对各种骨折类型研究了多模式疼痛管理。一项随机对照试验研究局部多模态药物注射方案对接受掌侧远端桡骨骨折钢板治疗患者的影响,五十二名患者被分配到多模式镇痛注射组，其余四十九名患者被分配到对照组。多模式镇痛注射组的患者接受了向骨膜区域、旋前方肌、皮下区域注射罗哌卡因、吗啡和头孢啉混合液。作者发现，相较于对照组，接受局部多模式注射的患者的视觉模拟量表 (VAS) 评分在第一个 48 小时内的任何时间点均未出现下降。然而，多模式镇痛注射组消耗较少的阿片类药物，和术后 2 天内较少的止吐药。

一项系统评价和荟萃分析对桡骨远端骨折的手术治疗和非手术治疗进行比较，纳入 8 项 RCT 和 15 项观察性研究，总纳入人数为2,254名患者，平均年龄为 67 岁。整体合并结果显示，手术治疗组中期（1 年）DASH 评分的改善显著优于非手术治疗组，两组间并发症发生率无显著差异。然而，在亚组分析时，年龄大于60岁的患者中，手术治疗组发现中期 DASH评分并未优于非手术组，且手术治疗组并发症发生率更高。作者建议手术治疗可能改善年轻患者的整体功能，但年龄大于60 岁的患者应考虑非手术治疗。

06

胸 壁

在 Schemitsch 等学者的一项研究中，207 名患有连枷胸（超过3 个连续、节段性和移位的肋骨骨折）或胸壁严重畸形的患者，随机接受非手术治疗或切开复位内固定治疗，作者进行了多重线性回归以确定是否有任何基线或损伤因素预测治疗后1 年的SF-36 评分结果。两组患者中，SF-36 评分中的身体评分项目（PCS）和精神评分项目（MCS）无明显差异。回归分析表明吸烟患者 (p =0.008），合并有血胸的患者（p = 0.041），以及合并有血胸的患者在重症监护病房住院时间越长 (p =0.002) 的 PCS 评分在治疗后 1 年较差。吸烟是MCS 评分在治疗后 1 年恶化的唯一重要预测因素(p = 0.0001)。

07

骨 盆

一些研究表明，对于轻微移位的侧方压缩性骨盆环骨折，切开复位内固定手术可以提供小的、早期的的疼痛改善，但手术的长期益处并未得到明确证实。根据一项研究报道，对完全后部骨折且骨折块移位<1 cm 的患者进行随机分组，分为切开复位内固定手术或非手术治疗，该研究结果显示手术治疗的优势仅维持在术后1年内，在手术1年后，其治疗效果与非手术治疗相当。

08

髋关节

一项随机对照试验比较使用或未使用骨水泥的半髋置换术治疗老年髋部骨折患者的临床疗效差异。该研究纳入400名平均年龄为 84 岁的患者，骨水泥组和非骨水泥组分别纳入200 名患者，随访时间长达 1 年。尽管骨水泥组有 4 例围手术期死亡，但在非骨水泥组中注意到更高死亡率的发展趋势（64 名死亡患者与 51 名死亡患者相比；p = 0.18）。两组疼痛评分没有差异，但使用骨水泥假体的半髋置换术患者的活动能力恢复得更好。两组患者再次手术率相似（非骨水泥组9例，骨水泥组7例），包括假体周围骨折（非骨水泥组 5 例，骨水泥组 2 例）。作者建议在进行半髋关节置换术时，骨水泥假体应作为首选治疗方法。这一结论为最新的美国骨科学会 (AAOS) 制定的老年人髋部骨折临床实践指南提供证据支持，AAOS建议使用骨水泥型股骨柄治疗股骨颈骨折患者。

一般而言，老年髋部骨折患者的护理标准是在骨折后在 24 到 48 小时内进行外科手术的治疗，但更早期、及时的外科手术干预能否提供更好的疗效？HIP ATTACK（髋部骨折加速外科治疗和护理跟踪）国际临床试验，是一项由2014 年至 2019涵盖17个国家的随机对照试验，纳入2,970名患者，其中1,487 名患者接受了外科快速康复，其余1,483 人接受了常规护理。外科快速康复组中，从诊断骨折到手术干预的中位时间为6小时；在常规护理组，从诊断骨折到手术干预的中位时间为24 小时。在该项研究中，主要评价指标为死亡率和严重并发症，包括随机分组后 90 天内发生心肌梗死、中风、静脉血栓栓塞、败血症、肺炎和大出血。在死亡患者中，140 名患者（9%）处于外科快速康复组，154 名患者 (10%) 处于常规护理组。外科快速康复组中321例患者出现严重并发症(22%) ，常规护理组中331 名患者 (22%)出现严重并发症(22%)。该研究作者认为，外科快速康复并未降低死亡率和严重并发症的风险。

一项系统评价和荟萃分析聚焦无移位或轻微移位的老年患者股骨颈骨折患者，比较使用内固定手术治疗和半髋关节置换术治疗的术后结果差异。主要评价指标是再次手术率，次要评价指标是死亡率、患者自行报告的结果、感染、输血和住院时长。作者审阅了1,597 篇文章，其中，4篇符合纳入标准，最终纳入 579 名患者（343 名患者接受内固定治疗，236 名患者接受半髋关节置换术）。研究结果显示，接受半髋关节置换术治疗的患者发生再次手术的风险较低，在再次手术中，最普遍的方式是转化为全髋关节置换术。两组间术后1年死亡率差异无统计学意义。

最近的其他研究侧重于研究如何在促进老年髋关节骨折患者活动的同时，减少阿片类药物的使用。一项前瞻性随机对照研究纳入股骨近端骨折患者（颈部、转子间或转子下区域），聚焦术前髂筋膜室阻滞(FICB)的镇痛疗效，23名患者接受了超声引导下髂筋膜室阻滞，其余24名患者未接受髂筋膜室阻滞作为对照组组。在髂筋膜室阻滞组，吗啡消耗量更低和患者报告的满意度更高。两组间在消炎镇痛药使用量、曲马多使用量或功能恢复方面差异无统计学意义。该研究支持使用FICB 用于控制髋部骨折患者的疼痛。

09

胫骨平台

骨移植替代物治疗压缩性胫骨平台骨折的争论仍在进行中。在一项多中心、前瞻性的随机对照研究，纳入135名压缩性和劈裂压缩性胫骨平台骨折（OTA/AO分型41-B2 和41-B3)。患者被随机分配至自体髂骨移植组或骨移植替代物组。研究发现，在患者报告结果和术后6月的放射学结果显示，生物性、可吸收的骨移植替代物组不劣于自体髂骨移植组。生物型、可吸收的骨移植替代物组术后第一天的失血量和疼痛程度较低。

010

胫骨干

在一项比较外固定架和髓内钉治疗急性闭合性胫骨干骨折的随机对照研究中，Frihagen 等学者发现两种治疗都能提供良好的术后效果。但是，外固定架与更多的表浅钉道感染相关，髓内钉与更多的术后第一年膝关节疼痛相关。在不久的将来，需要更大的试验评估这些治疗的效果。

在一项前瞻性、多中心随机对照试验中，比较现代环形外固定架与内固定治疗Gustilo-Anderson分型IIIB 型或严重的 IIIA 型开放性胫骨干骨折，首要的评估指标是因截肢、骨不连、感染、畸形愈合、软组织问题或复位丢失和/或植入失败等并发症再入院或再次手术。定义为。254名患者随访超过7年，现代环形外固定架组的主要并发症的比例为 64.6%(95% CI, 56.3%to 73.5%)，与内固定组主要并发症比例为43.7%（95%CI，35.7% 至 53.1%），两组风险差异为20.9%（95% CI，8.3% 至 32.8%；p = 0.002）。现代环形外固定架组的手术部位深部感染率为26.1% (95% CI, 19.2% to 35.1%)，而内固定组则为29.7%(95% CI, 22.5% to 38.7%)，两组风险差异为3.5%（95% CI，–14.8%至 7.8%；p = 0.54）。

011

踝关节

关于下胫腓联合损伤治疗方式的讨论仍在继续，2项随机对照研究比较suture-button与单髁下胫腓螺钉用于稳定下胫腓联合断裂的术后效果。两项研究均使用功能评分和影像学检查进行评估，包括计算断层扫描 (CT)。在其中1项随访2年的研究中，两组无论是在临床相关结果、运动范围、再次手术率或创伤性骨关节炎的进展上都无明显差异。相比之下，另一项随访5年的随机对照试验中，结果显示suture-button能获得更好的术后效果。

一项前瞻性随机对照研究比较了单踝、双踝和三踝踝关节骨折的患者在术后2周和术后6周进行负重的临床结果差异。在随访6周时，早期负重能够获得更好的术后疗效，术后2周负重组获得更高的 EuroQol-5 Dimension评分 (EQ-5D) 和 更优良的VAS评分，但是随后的随访时间内并未显示出优势。两组患者在并发症发生率，包括手术部位感染、伤口并发症、固定失效、复位丢失，再手术率等方面无显著差异。

012

足 部

“少（固定）就是多”似乎是治疗 Zone 1区近端第五跖骨结节骨折的答案。在一项随机对照研究中，65 名第五跖骨骨折患者随机接受了保守治疗措施，33名患者接受弹性绷带治疗，32 名患者接受石膏外固定治疗。研究结果显示，弹性绷带治疗优于石膏外固定，因为它保留了肌肉力量，临床结果（缺勤天数、设备辅助行走天数）和功能评分。

013

感 染

一项评估口服抗生素与静脉注射抗生素治疗术后四肢骨折术后伤口感染的随机对照研究，该研究纳入来自 22 个中心的 233 名骨折术后伤口感染的患者，115名患者口服抗生素，其余118名患者静脉注射抗生素。大多数骨折（61.8%）发生在胫骨或腓骨。这项研究表明，对于接受手术治疗的患者，口服抗生素与静脉注射抗生素的效果相仿，再感染率并无显著差异。研究结果可能会带来骨折内固定后避免长期静脉注射抗生素治疗的风潮。

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负压伤口治疗

支持负压伤口治疗术后一期闭合伤口的证据继续增加。一项比较负压伤口治疗和标准敷料治疗的Cochrane 系统评价的第三次更新增加了15项随机对照试验和3项经济研究。研究结果显示，两组在术后疼痛、伤口裂开、再次手术、血肿和皮下积血等没有显著差异。中等质量证据支持负压伤口治疗减少手术部位感染。一项系统回顾和荟萃分析，比较负压伤口治疗与传统的敷料治疗开放性骨折伤口，结果显示，在治疗无法闭合的伤口时，负压伤口治疗可以降低深部感染和皮瓣坏死的可能性。

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深静脉血栓预防

尽管临床指南推荐骨科大手术(全关节置换术和髋部骨折等手术)后使用抗凝剂预防静脉血栓，但是非骨科大手术的最佳化学预防血栓仍然存在争议。在一项纳入3604 名患者的双盲随机对照研究中，对于非骨科大术后固定期间，利伐沙班在预防血栓栓塞事件方面比依诺肝素更有效(0.2%与 1.1% 相比；p =0.01)，在出血事件上无明显区别（1.1% 对 1.0%）。