【黄煌：经方基层医生读本-骨关节病】
骨关节疾病的范围较广，常见的有颈椎病、腰椎病、骨关节炎、肩周炎、风湿性关节炎、类风温关节炎、股骨头坏死、滑囊炎、滑膜炎、痛风性关节炎等，中医通称为痹症。
颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘突出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘突出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。此病多见于40岁以上患者。
腰椎病是腰椎间盘突出、腰椎骨质增生、腰肌劳损、腰扭伤等疾病的统称，临床典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛，有的伴有下肢麻木、冷感及间歇性跛行。
骨关节炎是一种最常见的关节病变，其名称极多，如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病，均指一种病，国内统一使用骨关节炎。其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发。骨关节炎以手的远端和近端指间关节，膝、肘和肩关节以及脊柱关节容易受累，而腕、踝关节则较少发病。骨质增生是骨性关节炎的一种表现，属于骨关节的一种退行性改变。
肩周炎是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症，50岁左右的人比较常见。
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
关节痛是骨关节疾病的主要症状，但由于关节痛是一个主观诉述，每个患者所反映的关节痛症状，其实际含义可能各不相同，所适用的经方也各不相同。
经方治疗骨关节病，不仅关注消除关节痛肿等局部症状，同时重视个体差异，强调异病同治、因人而异。
对应不同个体特征，治疗骨关节病常选用下列经方：
01
（一）芍药甘草汤
【适用病证】
各种肌肉痉挛性疾病及以脚挛急、疼痛为特征的疾病。如腓肠肌痉挛、坐骨神经痛、急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎病、糖尿病足、下肢静脉血栓形成、股骨头缺血性坏死、骨质增生症、足跟痛等。
【应用参考】
1. 本方是古代的解痉止痛方，适用本方者大多易于下肢疼，易于腹痛，易于便秘，易于肌肉痉挛。其体型胖瘦皆有，但多肌肉坚紧，尤其是腹壁肌肉比较紧张，按之比较硬，不按不痛，一按即痛；腰背部肌肉紧张拘挛也多见；疼痛多为牵扯样、阵发性、针刺样或电击样。
2. 下肢疼痛、麻木、抽筋，站立行走屈伸困难，是本方证的特征。
3. 大便干结难解，或如栗状，或经常脐腹部疼痛者，用本方更好。
4. 剧痛，加附子15g。
【典型案例】
J女士，48岁。2018年10月21日初诊。
左腿疼痛剧烈2周，无法行走，弓着身子由家人搀扶来诊。自诉疼痛难忍，坐也不是，站也不是。某医院CT示腰椎退变，第一骶椎腰化，腰椎间盘突出。考虑手术治疗。患者不愿手术，寻求中医治疗。患者于瘦，腰腹部肌肉坚紧，以后腰部为明显，扪之坚硬如一块铁板。处方：生白芍60g，生甘草15g。5剂。患者拿到处方后，又折返，面露疑色问：“就2味药？能有效吗？”我笑答：“不妨一试！”
2018年10月28日复诊：药后疼痛大减，静坐时已不痛，已可行走，唯行走时仍有痛感，患者与家属喜形于色，连连称奇。扪之其后腰部肌肉坚紧有所缓解。处方：原方加量生白芍100g，生甘草20g，10剂，5-2服法。
2018年11月4日三诊：疼痛已缓解，坐、行无碍，药后有轻微腹泻。告之原已绝经半年，例假又至，原经血黯黑，而此次颜色鲜红。（梁佑民案例）
02
（二）桂技茯苓丸
【适用病证】
面黯红、便秘的腰腿痛患者。多用于腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、硬脊膜外血肿、盆腔骨折、腰肌劳损扭伤、踝关节扭伤、痛风性关节炎、坐骨神经痛、糖尿病足、下肢静脉血栓形成、股骨头缺血性坏死、骨质增生症、足跟痛等。
【应用参考】
1. 本方使用者多为面红或紫红，腹部充实，左下腹触及抵抗感，有压痛，头痛昏晕，失眠，烦躁，动悸，舌质黯或有紫点者。不符合该体质特点者慎用。
2. 本方是经典的活血化瘀方，如果患者没有瘀血指征，或反而容易出血，凝血机制障碍者忌用本方。
3. 疼痛剧烈，加附子15g（先煎），细辛10g；大便秘结，加怀牛膝30g，制大黄10g。腰痛，腿痛，间歇性颇行，大便干结，肌肤甲错，两目黯黑，加水蛭10g，地鳖虫10g。
【典型案例】
钱男，65岁，2017年2月20日初诊。
病史：腰腿酸痛1年余，眠梦多早醒，易脚抽筋。5年前脑粳死，并有腰椎间盘突出症、前列腺炎。
体征：面色黯红，舌黯红，舌底静脉充盈瘀紫。
处方：桂枝15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁15g，茯苓15g，制大黄5g，川芎15g，怀牛膝30g，15剂。
2017年5月10日电话回访：药后效果尚可，腰腿疼痛减轻，抽筋减轻偶发，走路距离增加。
2017年5月22日：
处方1：原方加葛根40g，制大黄10g，15剂。
处方2：肉桂100g，赤芍150g，丹皮150g，桃仁150g，茯苓150g，怀牛膝200g，川芎150g，制大黄50g，水蛭50g，䗪虫50g，葛根400g，三七粉50g，蜜丸，每天10g，口服。
2017年11月6日：药后下肢抽筋酸痛好多了。服上丸方1料，服法同上。
03
（三）麻黄附子细辛汤
【适用病证】
有明显怕冷、无汗、精神萎靡、脉沉细的腰痛、骨关节痛患者可选用。本方特别适用于以痛势剧烈、突发，并且遇冷加剧的腰腿痛，如坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰扭伤、骨质增生、颈椎病、痛风性关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、癌症转移疼痛等。
【应用参考】
1. 本方是古代的温热性止痛兴奋剂，经典的温经散寒方，适用于以精神萎靡、恶寒无汘、身体疼痛、脉沉为特征的疾病。其人当面色黄黯、脉沉，如患者怕热汗多，面色红白，脉数者，本方慎用或忌用。
2. 疼痛剧烈，附子可逐步加量，但附子有毒，需要久煎，通常每增加10g，需要增加煎煮时间15分钟。
3. 服用本方后须避风取汗。
4. 本方不能长期大量使用，一般得效以后可停服或减少用量
5. 腰腿肌肉痉事疼痛者，加白芍药30g，甘草10g；便秘，加大黄10g；项背拘急、皮肤干燥者，合葛根汤。
【典型案例】
嘉禾李君玉堂，当夏历六月，忽患左足疼痛，卧床不可转侧，呻吟之声，达于户外。诊之，脉沉紧，舌苔白，口中和。曰：此风寒直中少阴，法当用仲景麻黄附子细辛汤…… 三药各一钱，共仅三钱，煎水两杯，分二次。一服知，二服即步履如常而愈。经方之神验，询有令人不可思议者。（《遯园医案》）
04
（四）黄芪桂枝五物汤
【适用病证】
骨关节疾病表现为肢体疼痛、麻木无力、僵硬、运动障碍及肌肉萎缩者。本方可用于骨关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、骨质增生、糖尿病并发症等。
【应用参考】
1. 适用于本方者多为中老年人，面色黄黯，皮肤松驰干燥，容易浮肿，指甲黄厚，舌黯，脉弦涩微。
2. 面红油光、舌红苔黄者慎用；食欲不振、腹胀便秘者慎用。
3. 腰腿痛，加怀牛膝30g；项背痛，加葛根30g；关节肿痛、口渴、浮肿、多汗者，加黄芪30g，白术20g，粉防己30g。
【典型案例】
冷某，男，60岁。2012年8月27日初诊。
病史：颈椎病多年，左半身及两下肢麻木不仁，行走无力。颈部MR提示：C2~C3、C3~C4、C4~C5、C5~C6、C6~C7椎间盘突出；C4~C5水平椎管狭窄，相应水平颈髓变性，颈椎退变。
体征：体中，面色稍暗红，双指指甲枯黄，舌质嫩，脉虚弦。
处方：生黄芪60g，桂枝20g，肉桂10g，赤芍30g，葛根60g，川芎20g，怀牛膝30g，干姜15g，红枣30g，一天服3次，5-2服法，10剂。
2012年9月10日：药后腰以上汗多，颈部肌肉僵硬感好转，下肢浮肿减轻，食欲好，有饥饿感。原方，15剂，5-2服法。
05
（五）桂枝加附子汤
【适用病证】
骨关节病见出汗多、怕风明显、身体疼痛者。本方多用于颈椎病、关节炎、腰椎间盘突岀症、腰肌劳损、腰椎退变增生、更年期骨关节冷痛、骨关节炎、痛风性关节炎、糖尿病并发症等。
【应用参考】
1. 疼痛剧烈，可以加大附子用量。但因附子有患，如果用量大于15g，要先煎30分钟以上。
2. 更年期女性关节痛，局部肿大不明显，且怕冷、多汗、失眠、疲劳者，加龙骨15g，牡蛎15g；颈椎病疼痛，加葛根30g；关节肿大、关节腔积液者，加白术30g。
【典型案例】
牛某，男，46岁。179cm/90kg。2016年7月23日初诊。
病史：2型糖尿病2年，伴右膝关节肿痛1个月，入院诊断为2型糖尿病、急性痛风性关节炎。出院后痛风反复发作3次。脚踝内侧肿痛明显。易饥饿，饥饿后心慌身抖汗出乏力，甚则夜间湿衣湿床。
既往史：心肌梗死支架植入术（2011年）、高血压、高尿酸血症、高血脂症、脂肪肝、肛瘘。抽烟史15年。
家族史：母亲高血压、糖尿病、心肌梗死。
体征：体壮，皮肤湿冷，腹部无压痛，下肢无肿，舌嫩舌黯，舌底静脉瘀紫，脉重按无力脉弱，脉率90次/分。
处方：桂枝20g，肉桂10g，赤芍30g，干姜10g，生甘草5g，红枣20g，白术30g，苍术30g，制附片15g（先煎30分钟），7剂。
2016年8月6日：上方服用7剂，西药未停，痛风未发，自测血糖4.7~5mmol/L。药后下肢步行有力，汗出湿衣明显改善，夜间已无盗汗。大便成形，面色好转。上方10剂，5-2服法。
06
（六）桂枝芍药知母汤
【适用病证】
全身性关节肿痛剧烈难忍，甚至关节肿大变形，行走困难者。本方多用于关节型银屑病、风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、膝关节滑膜炎、膝关节积液、化脓性关节炎、股骨头坏死、腱鞘炎等。
【应用参考】
1. 本方是古代治疗关节痛的专方，有散寒止痛消肿的功效，适用于以关节肿大疼痛，行走困难而其人贫血貌、发热、汗多气短为特征的关节疾病。如果关节无痛者，本方慎用。
2. 其人面色黄黯无光泽，怕冷，出汗。
3. 本方不宜空腹服用。
4. 关节肿痛发红而有灼热感，身体无畏寒怕冷、尿赤便干、烦躁亢奋、舌红脉滑属热痹者慎用。
【典型案例】
付女，43岁，165cm/73kg。2015年7月24日初诊。
病史：高血压10余年。手指、双膝、双肩疼痛4年余。入夏季后加重，怕冷，晨起多汗。
体征：体壮，面黯，腹软无压痛，舌质黯红，舌苔厚，脉沉、84次/分。
处方：桂枝20g，白芍15g，知母20g，生甘草10g，生麻黄10g，白术25g，制附片10g，防风20g，干姜10g，7剂，先煎附子30分钟，后纳其他药。
2015年8月28日：疼痛缓解。原方继服10剂，1-2服法。
07
（七）当归四逆汤
【适用病证】
骨关节病见关节痛而手足冷、乌紫者。雷诺病、类风湿关节炎、血管炎、红斑性肢痛、坐骨神经痛、腰痛等应用本方的机会较多。其痛多为刺痛、绞痛、牵扯痛等，疼痛呈慢性化；心率慢、体格壮实的成年人多见。
【应用参考】
1. 本方的适用者多见面青白或青紫，四肢冰冷，指尖为甚，多伴有麻木、冷痛、黯红甚至青紫，遇冷更甚，甚至甲色、唇色、面色、耳郭较苍白或乌紫，脉细缓，甚至迟。如无以上指征者慎用。
2. 方中细辛有小毒，古人有“辛不过钱”的说法。其实，这是指散剂而言，汤剂不受此限制。不过，为防止中毒，还是应该严格把握适应证和禁忌证，凡心动过速、心律不齐者慎用。
3. 疼痛剧烈，加附子15g；呕吐清水者，加吴茱萸5g，生姜30g。
【典型案例】
张某，女，26岁，155cm/45kg。2016年8月30日初。
病史：2014年确诊类风湿关节炎，服用甲氨蝶呤以及止痛药。现诉自觉周身疼痛，血管波动样疼痛，眼中分泌物增多，小腹灼痛，大便黏滞，舌红。前几年每年生冻疮。
体征：体瘦，面黯黄有油光，唇黯红。
处方：当归15g，桂枝20g，白芍40g，生甘草10g，细辛10g，黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，制大黄10g，干姜10g，红枣50g，7剂。
2017年9月13日：上方药后严重关节疼痛缓解好转（之前疼痛无法上班，只能卧床，药后能上班了），血沉及C蛋白恢复正常。一直服用西药甲氨蝶呤、纷乐、来氟米特、双氯氰酸钠等，无效，结合上方中药后改善明显。
08
（八）小柴胡去姜加黄柏白芍汤
【适用病证】
风湿病晨僵。
【应用参考】
1. 本方是清热退肿方，适用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿病的关节痛，见早晨腰痛关节僵硬，怕冷，对环境气候敏感，此病多反复发作，血沉快，C反应蛋白增高。
2. 适用本方者大多有内热，可见唇红、苔黄腻、怕冷、口腔溃疡频发、咽痛、腹泻或大便黏滞等。
3. 女性月经量少，加当归10g，川芎15g；怕风明显、肌肉酸痛，或有皮肤过敏者，加荆芥20g，防风15g。
【典型案例】
陈女，43岁，156cm/43kg。2017年1月6日初诊。
病史：1年前肩痛渐至全身大关节疼痛，检查：血沉70mm/h（<20mm/h），类风湿因子24.7U/mL（<20U/mL），免疫球蛋白G18.3g/L（7.51~15.6g/L）（2016年8月18日）。2015年9月16日核磁共振：两侧骶髂关节炎表现，强直性脊柱炎。现手指关节肿胀，双侧髋关节疼痛，夜间常痛醒，晨僵明显，汗出怕冷，咽痛，食欲不好。
体征：唇舌黯红，苔黄腻，脉滑。
家族史：爷爷驼背。
处方：柴胡25g，黄芩15g，姜半夏15g，党参10g，生甘草5g，白芍30g，黄柏15g，干姜5g，红枣20g，10剂。
2017年2月20日：药后肩膀夜间疼痛好多了，晨僵减轻，精神好转。血沉43mm/h（<20mm/h）（2017年2月17日）。