外科应用抗生素之前，十个问题要先明确

在第一次世界大战中死去的一千万名士兵中，大约有一半是死于感染。任何有希望杀死细菌的药物，都会有很大的医学需求，显然也会带来丰厚的商业利益。

20 世纪 30 年代抗生素正式开始登上历史的舞台，这种药物推动了外科的发展，它的效果立竿见影，以至于普通群众在头昏脑热时都会想到它。在临床工作中应用范围更是广泛。

因为太过习惯，所以容易忽视原则：合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少延缓细菌耐药发生的关键。

所以在每次使用抗生素前，我们应该连贯性地回答完以下十个问题：

01

你在治疗的疾病是什么？

回答这个问题的本质是判断是否有抗生素使用的指征：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。

详见以下思维导图：

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注意：诊断细菌感染需根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，而必须避免：「发热 = 感染 = 细菌感染 = 使用抗生素 = 静脉用药」的思维模式。

02

哪种细菌通常导致这种疾病？

身体不同部位的常见菌种有所不同，据此可大致推测致病菌。

由头到脚依次：

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这张图可以更加形象地表达：

图源：Eric Strong，抗生素视频教材

03

哪些抗生素对细菌敏感度较高？

抗感染治疗最好是根据药敏结果进行用药，但是在没有药敏结果时可以根据经验用药。因此医生要熟悉每种抗菌药的抗菌谱及细菌对其耐药性的变迁情况，选择有效的药物进行治疗。

常见病原体及其抗生素选择：

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04

这些抗生素能否到达目标器官？

不同抗菌药物在靶器官中的药物分布情况不同，一般药物在血液供应丰富的组织（如肝、肾、肺）中浓度高，在血液供应较少的组织（如前列腺与骨组织）及脑脊液中浓度常较低。

在用药前要详细查看说明书，保证药物在靶器官中可以达到有效的浓度。

05

药物首选给药途径和方案是什么？

抗生素的给药途径有口服、静脉及肌注，应根据患者的不同情况选取不同的剂型及给药途径。

对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。

仅在下列情况下可先予以注射给药：

① 患者不耐受口服，或存在明显可能影响口服药吸收的情况；

② 相应抗生素无口服剂型；

③ 药物需在靶器官中迅速达到较高浓度；

④ 感染严重，需给予紧急治疗的情况；

⑤ 患者对口服治疗的依从性差。

肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。

选择抗生素给药方案时，应依照药动学和药效学相结合的原则。一般将抗生素分为时间依赖性抗菌药和浓度依赖性抗菌药。

时间依赖性抗菌药的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比，给药的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度，可采用低剂量多次给药。

图源：作者提供

浓度依赖性（或称剂量依赖性）抗菌药的杀菌活性与其药物浓度成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度，一般采取一日剂量，一次给药。

06

患者是否对选择的抗生素有禁忌？

使用抗生素除了严格把握适应症外，还应注意患者有无禁忌症。

例如：新生儿血浆蛋白结合药物的能力弱，磺胺类药物可和胆红素竞争性与血浆蛋白相结合，使游离型胆红素增多，后者进入脑组织而引起核黄疸，故新生儿禁用磺胺类药物。

07

是否合并有肝肾功能的损害？

很多抗菌药经过肝脏进行生物转化、解毒和清除。对于肝功能不良患者，可按照抗菌药的消除途径及该药对肝脏是否有毒性来考虑药物的选用，必要时剂量酌减，肝功能不全患者应尽量避免应用。

主要经肾脏排泄而消除的抗菌药，肾功能减退将导致这些药物及其代谢物排泄延缓，血浆 t_1/2 延长，血药浓度升高，甚至引起毒性反应，血药浓度升高将加重对肾的损害。

08

是否有药物的相互作用？

抗菌药与抗菌药之间的相互作用，即联合用药，可以产生「协同」、「相加」、「无关」、「拮抗」四种结果。

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临床用一种药就能控制感染者居多数，仅少数需要联合治疗。且联合治疗的方案选择需慎重，尽量降低药物带来的毒副作用。

09

治疗过程中有无需要监测的指标？

对于长时间应用抗生素的患者，尤其是老年人及儿童，有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。

10

抗生素预计使用时间是多久？

抗菌药物疗程因感染不同而异。

一般急性感染宜用至体温正常、症状消退后72~96 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

严重感染（如败血症）者应在体温正常7~10天才能停药。

急性或亚急性细菌性心内膜炎、急性骨髓炎的疗程为4~8周，治疗浸润型肺结核病（初治病例）的疗程则长达9个月。

可参考下图：

图源：Eric Strong，抗生素视频教材

参考文献

钟南山主编，抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：国卫办医发〔2015〕43 号附件,2015.

杨世杰主编，药理学第2版[M].北京：人民军医出版社，2010.

Eric Strong，抗生素视频教材.

排版：张洁