卜小宁教授：支气管扩张症肺康复治疗实践丨CACP 2021

编者按

一、肺康复在支扩治疗中占有重要地位

1. 支气管扩张症在我国「并不罕见」

我国40岁以上居民中支气管扩张症（简称「支扩」）的发病率粗略调查为1.2%[1]，然而实际发病率远不止这个结果。

分析北京朝阳医院近5年呼吸与危重症医学科住院患者疾病谱，会发现慢阻肺、哮喘患者的住院率逐年降低，但支扩症患者却逐年增多，且病因复杂多样，临床异质性较强。

2. 支扩治疗难点——「恶性循环」vs「涡漩」

尽管各种原因导致的支扩具有异质性，但都具有气道重塑和气道扩张的共同特征。其发病的初始阶段表现为各种原因导致的支气管阻塞或牵拉、 支气管黏膜纤毛清除功能损害、气道分泌物潴留，从而使呼吸道更容易发生病原体感染和定植，而病原体的持续存在引发肺部慢性炎症，导致气道结构破坏和管壁重塑，进一步影响气道分泌物排出，如此循环往复，最终导致支气管永久地病理性扩张，这一过程被称为支扩的「恶性循环」 [2]。

然而也有学者认为恶性循环假说并不能完全解释支扩复杂的病理生理过程，因为削弱循环中的某一环节（如抗菌药物的使用）并没有阻断支扩的进展。因此，认为描述为「涡漩」似乎更为合理。

无论是哪一学说，国内外的指南都指出肺康复在支气管扩张症的治疗中处于重要地位[3]。

二、气道廓清技术和肺康复在支扩中的应用

（一）气道廓清技术(Airway Clearance Techniques, ACT)

1.定义

气道廓清治疗，通过松动痰液，促进其由外周向中央移动；促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出体外。

主要作用是防治肺不张，肺部感染和改善通气与氧合状况。

常见的气道廓清技术包括主动循环呼吸技术（ACBT）、自主或体位引流、胸部叩击振动等。

2.气道廓清技术的重要性

尽管目前气道廓清技术仍缺乏高质量的RCT研究证据，《2019 BTS成人支扩指南》和《2021中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》还是把气道廓清技术列为支气管扩张症稳定期的一线治疗方案。

卜教授推荐所有支气管扩张症患者都要学会主动循环呼吸技术和体位引流；具体实施频次由物理治疗师制订，应个体化；对于支气管扩张症较严重的患者，推荐气道廓清技术治疗一天至少2次，一次10-30分钟，3个月后进行评估。

3.分级诊疗方案

对于支气管扩张症稳定期和急性加重期的患者，《2019 BTS成人支扩指南》分别给出了基础方案和升级方案。

·稳定期患者的治疗：

最基础的治疗方案是ACBT技术和体位引流技术治疗。若控制不好，可以使用一些器械来辅助呼气末正压和震颤的通气。若效果依然不好，可以增加去痰的药物来升级方案。

·急性加重期患者的治疗：

制订不同时期、不同阶段患者的分级诊疗方案，比如，首先增加气道廓清技术的频次，其次改变体位引流，最后增加药物治疗等。

（二）气道廓清治疗方法

传统气道廓清技术：体位引流、胸部叩拍和指导性咳嗽。

1.体位引流：

观察患者的不同部位、不同体位姿势的胸部CT影像（图1），结果发现：①每天进行2-3次，每次0.5-2h，清晨引流效果相对较好；②体位引流与胸部叩拍合用效果较好；③不宜在餐后、胃潴留时进行。

图 1：体位引流动作和胸部CT影像

2.胸部扣拍

以弓型手、五指并拢，以腕部为支点，以惯性摇动手掌扣击病变部位，固定双臂、屈曲肘部（图2）。

图 2：胸部扣拍手势

（1）操作前评估

在康复治疗前充分的操作评估必不可少，评估内容：

①咳痰的难易程度，痰液的量和性状；

②呼吸困难症状；

③胸痛及疼痛的部位、性质和程度；

④有无胸壁压痛，肋骨骨折；

⑤有无胸部手术史、外伤史、心脏病史；

⑥肺部查体；

⑦胸部CT等。

（2）禁忌症

①头颈部损伤；

②误吸高危患者；

③近期肺、胸廓、食道手术；

④支气管胸膜瘘、气胸；

⑤心律失常、血流动力学不稳定，近期安置心脏起搏器；

⑥胸部皮肤破溃、感染和皮下气肿；

⑦肺出血及咯血患者；

⑧避免叩拍心脏、肾脏和肝脏等，肿瘤部位。

（3）操作过程

①洗手，带口罩，特别强调跟患者要有充分的沟通，取得同意和配合，协助摆好体位。

②叩拍：弓型手、五指并拢，以腕部为支点,以惯性摇动手掌叩击病变部位，叩拍幅度以10cm左右为宜，频率2-5次/s，每个治疗部位重复时间3-5min，沿着支气管走向由外周向中央叩拍。

③指导患者咳嗽。

④操作结束后注意观察患者病情并评估治疗效果。

（4）治疗时监测

①患者主观感受：如胸痛、呼吸困难等；

②呼吸动度、频率及节律；

③是否存在胸部矛盾运动、辅助呼吸肌参与；

④血流动力学状况：如心率、血压等；

⑤氧合状况：如口唇及皮肤颜色，SpO₂等。

3.升级方案——机械辅助治疗

当传统体位引流和扣拍的效果不佳时，可以进行升级治疗，利用器械做辅助治疗，比如G5振动排痰机、高频胸壁振动（HFCWO）、气道振荡装置。

（1）G5振动排痰机

叩拍：15-20Hz；

振动：20-30Hz；

频率和力度：根据患者胸壁的厚度和耐受程度；

顺序：由下向上，由外向里（图3）。

图 3：器械辅助治疗

（2）高频胸壁振动（HFCWO）

患者通过穿高频胸壁振动的充气背心（图4）。

图 4

（3）气道振荡装置

气道振荡装置治疗的原理是：通过呼气压力（PEP）与气道振动联合治疗，来松解和祛除肺内粘痰。患者使用时，通过吹气，振动装置上的撬杠，直接带动气道振动，帮助患者在呼吸时产生正向的呼气压力，使粘在气道内的痰液和其他分泌物松动，从气道表面脱离。

常用的气道振荡装置有Flutter和Acapella（图5），都在患者的康复治疗中有非常好的疗效。

图 5：Flutter（左），Acapella（右）

4.指导性咳嗽

①患者取坐位，上身略前倾，双肩放松；

②缓慢深吸气，若深吸气会诱发咳嗽，可分次吸气，使肺泡充气足量；

③屏气，张口咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，咳嗽无力者，医护人员将双手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同时给于加压辅助。对于疼痛明显、咳嗽受限患者可利用用力呼气技术代替咳嗽动作；

④停止咳嗽，缩唇将剩余气体缓慢呼出；

⑤缓慢深吸气，重复以上动作。

5.主动循环呼吸技术（ACBT）

《2019 BTS成人支扩指南》和《2021中国成人支扩诊治专家共识》均推荐所有患者掌握主动循环呼吸技术。

①改善肺功能和预防肺塌陷；

②不加重低氧血症；

③避免咳嗽引起的疲劳；

④组合方案灵活；

⑤患者可以进行独立自我管理；

⑥可以适用于胃食管返流、支气管痉挛以及肺疾病急性发作的患者。

6.气道廓清治疗效果评估

①分泌物减少≤25ml/d；

②病变部位呼吸音改善，听诊无啰音；

③胸部X片改善；

④患者SpO₂与血气分析好转；

⑤患者无发热，对治疗的反应良好。

（三）肺康复技术

肺康复技术包括：控制性深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌肌力与耐力训练、运动训练、营养评估及支持、心理评估及支持、认知障碍的患者教育等。

1.呼吸肌肌力锻炼

（1）呼吸训练器（图6）

目的：锻炼吸气肌肉的力量，恢复肺功能，预防肺不张。

实施方法：

应用简易肺功能仪测定最大吸气压；

采用至少30%最大吸气压作为训练负荷；

每天3-4次，每次10-15min。

图 6：流速型（左），容量型（右）

2.运动训练

原则：因人而异；

方式：步行、骑车、上下肢耐力训练等；

强度：6分钟步行试验（6MWT）；

80% of an average 6MWT speed；

60% to 70% of maximal heart rate achieved on 6MWT；

80% of peak heart rate achieved with incremental exercise test。

例：如果6MWT为420米，则建议30分钟行走距离计算：420×30/6×80%＝1680米。

指导人员：医师，护士，呼吸治疗师等；

监护：多使用脉氧，偶尔心电监测；

周期：8-12周强化（45-60min）+自我管理维持；

评估指标：运动能力（6MWD）、生活质量、症状控制。

3.营养评估及支持

营养风险筛查：主要通过营养风险筛查2002（NRS2002）评估患者的营养状态和疾病情况；

营养评定：微型营养评定（MNA）评定患者营养状况；

营养支持：营养科医师为营养不良患者制定康复方案。

4.心理评估及支持

对焦虑障碍患者采取评估——自评量表：广泛性焦虑自评量表（GAD-7）；他评量表：汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14）

对抑郁障碍患者采取评估——自评量表：患者健康问卷-9（PHQ-9）；他评量表：汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14）

临床心理科：心理医师在征得患者同意后，对其进行诊断和治疗。

5.自我管理为目标的患者教育

患者教育在康复治疗中至关重要，包括：支扩疾病知识宣教、气道廓清技、药物使用和吸入技术、合理饮食和营养支持、放松和心理支持、感染的早期识别、氧疗与无创呼吸机使用、临终关怀、应对急性加重的自我管理计划……

三、临床实践

患者在治疗过程中，护士会指导患者如何使用气道震荡装置、高频胸壁振动装置，对支扩不同部位的患者采用体位引流和振动排痰仪联合治疗方案，在肺康复治疗中指导患者进行呼吸肌力训练、下肢运动训练，此外，医护人员还自制道具锻炼患者下肢肌力（图7-13）。

图 7：护士指导老年患者使用气道震荡装置-Flutter

图 8：高频胸壁振动

图 9：肺下叶支气管扩张患者的体位引流＋振动排痰仪

图 10：呼吸肌力训练

图 11：膈肌起搏

图 12：下肢运动训练

图 13：自制道具锻炼下肢肌力

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] 周玉民等. 中华内科杂志, 2013. 52(5):379-382.

[2] European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017;50:1700629.

[3] British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 2019;74(suppl 1):1-69.

专家介绍

卜小宁

医学博士，博士研究生导师，首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师。中华医学会呼吸分会烟草病学学组成员；中国医师协会呼吸分会呼吸相关职业发展委员会委员；中国康复医学会呼吸康复委员会委员；2015年入选北京市卫生系统学科骨干。擅长慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，慢性咳嗽，支气管扩张症，呼吸道感染等。

王雪

北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主管护师。从事临床护理工作5年，危重症呼吸治疗师工作5年，现从事病房呼吸康复工作3年。曾获得心肺康复专科护士 ，对于危重症患者机械通气、气道管理、肺康复有丰富的临床经验，参与多项科研课题以及临床教学工作。获得专利4项。

本文由《呼吸界》编辑 Asiya 整理，感谢卜小宁教授的审阅修改！

本文完

排版：Jerry