胰腺神经内分泌肿瘤的影像学
2010年，WHO提出了胃肠和胰腺神经内分泌肿瘤的分类，将该肿瘤分为4类：①神经内分泌肿瘤（neroendocrine tumours，NETs），其中包含了NET 1级（类癌）和NET 2级；②神经内分泌癌（Neuroendocrine Carcinomas，NECs），其中有小细胞癌和大细胞癌；③混合性腺神经内分泌癌（Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma，MANEC）；④部位特异性和功能特异性神经内分泌肿瘤。同时，根据核分裂象计数和Ki-67指数的高低将该类肿瘤分为三个组织级别，即低级别（G1，核分裂象为1 个∕ 10 HPF，Ki-67<3%），中级别（G2，核分裂象为2~20个∕10 HPF，Ki-67 为3%~20%）和高级别（G3，核分裂象＞20 个∕10 HPF，Ki-67＞20%）。根据肿瘤的大小、淋巴结转移以及身体远处器官组织转移情况对该类肿瘤进行了临床分期。
神经内分泌肿瘤（NETs）是一种高分化NENs，低级别恶性肿瘤。肿瘤细胞与正常原肠（gut）神经内分泌细胞类似，表达神经内分泌标记物（常弥漫强阳性表达CgA 和Syn）和某些部位相关性激素标记物，细胞核具有轻到中度的异型性，核分裂象少。根据增殖指数和组织学特征常为1级和2级，相当于WHO 2000年分类中的类癌。神经内分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）是一种低分化NENs、高级别恶性肿瘤，由小细胞或中~大细胞构成，有时可见类似NETs中的器官样结构；弥漫表达神经内分泌分化标记物（Syn弥漫表达，CgA局灶或弱阳性表达），核异型性明显，可见多灶性坏死，分裂象活跃（> 20个/10HPF），按照增殖分数和组织学归为高级别（3级）。本肿瘤相当于以往的小细胞癌、大细胞（神经）内分泌癌或低分化（神经）内分泌癌。
2010年WHO分类如下：
神经内分泌瘤（NET）
NET G1（类癌）……………… 8240 /3
NET G2 …………………………8249 /3
神经内分泌癌（NEC）………… 8246 /3
大细胞NEC ……………………… 8013 /3
小细胞NEC ……………………… 8041 /3
混合性腺神经内分泌癌………… 8244 /3
EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌瘤……………… 8241 /3
神经节细胞性副神经节瘤……… 8683 /0
胃泌素瘤………………………… 8153 /3
L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤…… 8152 /1
生长抑素生成性神经内分泌瘤… 8156 /3
胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic endocrine tumours，PETs）是较少见的源于胰腺内分泌细胞的肿瘤，按分泌激素的类型进行分类，包括胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠多肽分泌瘤（VIP瘤）、生长抑素瘤等，其中，15～30%为无功能性肿瘤。
胰岛素瘤是最常见的PETs，占所有PETs的50%，90%是位于胰腺内的实质性肿瘤，在胰腺头部、体部、尾部的分布一致，90%的肿瘤直径＜50px且40%＜25px，90%的肿瘤为良性。
胃泌素瘤是仅次于胰岛素瘤的PETs，占所有PETs的20%～30%，患者常常具有卓艾综合症（Zollinger–Ellison syndrome，ZES）表现，并且20%的患者具有多发性内分泌肿瘤1型（multiple endocrine neoplasia type 1 syndrome，MEN1）的家族史或者相应表现。60%的胃泌素瘤在发现时是恶性的且伴有肝脏的转移，而在MEN1的患者中恶性机率更高。转移通常出现在胰腺周围淋巴结和肝脏，但也有骨转移的报道。90%的胃泌素瘤出现在“胃泌素三角”区域，是位于胰腺颈部和体部交界的中间区域。胃泌素瘤比胰岛素瘤更易出现在胰腺外，大小从7.5px～75px不等，而且比胰岛素瘤的血供要少。
其他功能性的PETs都很少见，通常伴随着MEN1，且多数是恶性的：60%～70%的胰高血糖素瘤，50%～80%的VIP瘤，50%～70%的生长抑素瘤是恶性的。VIP瘤分泌血管活性肠肽，占PETs的3%，超过80%的VIP瘤位于胰腺内尤其是尾部，但也可以发生于胰腺外，特别是后腹膜交感神经链和肾上腺髓质。胰高血糖素瘤主要位于胰腺的体部和尾部，通常较大（50px～250px），发现时常常出现转移，主要是肝脏，也可以是淋巴结和肠系膜。预后差。生长抑素瘤的56%～75%位于胰腺内，但高达50%的生长抑素瘤位于十二指肠，可以伴发神经纤维瘤病。生长抑素瘤生长非常缓慢且缺乏特异性的症状，因此发现时常常较大。高达90%的生长抑素瘤出现转移，主要位于肝脏，也可以是淋巴结和骨转移。
非功能性的PETs包括胰腺多肽瘤（pancreatic polypeptide-secreting tumors，PPomas）以及那些不分泌任何激素的肿瘤，不引起明显的临床症状，因而比较隐匿。因为没有早期的临床症状，因此发现较晚，主要是由于占位效应所致，肿瘤生长缓慢但发现时较大，将近60%～90%为恶性。
临床表现
诊断功能性胰岛细胞瘤最首要的依据是临床表现及实验室指标。胰岛素瘤：患者表现包括①反复发作性低血糖症，即Whipple三联症—空腹和运动促使低血糖症发作（其他诱发因素有饥饿、劳累、精神刺激、月经来潮和发热等）；发作时血糖<2.8mmol/L，供糖后低血糖症状迅速缓解。②交感神经兴奋性表现，如交感神经和肾上腺髓质对低血糖代偿反应。③脑功能障碍。患者的上述临床表现易被误诊为癫痫、癔症或眩晕症，应注意加以区别。空腹血浆胰岛素及胰岛素释放指数等指标是实验室最常用的诊断指标。
胃泌素瘤的胃酸分泌过多导致难治性多发胃溃疡的发生，卓艾综合症和腹泻。胰高血糖素瘤具有特征性的皮肤坏死松解性游走性红斑，常常起于腹股沟和会阴，也可以累及口腔黏膜。其他症状包括高血糖症、口腔炎、外阴炎、贫血、消瘦、腹泻和精神障碍。VIP瘤是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤，由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽而引起严重水泻、低钾血症、胃酸缺乏或胃酸过少，故又称为WDHA或WDHH综合征。
非功能性胰岛细胞瘤往往在其他腹部检查中发现或因腹部无痛性肿块就诊，可伴腹部肿胀、隐痛等一些不典型消化道症状，主要表现为肿瘤对周围脏器压迫症状。
影像学诊断
CT是最常用的诊断和分期技术，MDCT具有更多的优势，扫描速度快可以减少运动伪影，团注追踪技术有助于准确把握动脉期，薄层重建和多平面重建有助于提高分辨率和多方位的观察。
由于90%的功能性胰岛细胞瘤直径常≤50px，因此通常不造成胰腺形态的改变，平扫常常呈现为等密度，因此增强扫描显得尤为重要。功能性胰岛细胞瘤为富血供肿瘤，故动脉期增强扫描呈明显均匀强化，表现为“纽扣征“；部分肿瘤可出现边缘环形强化。少见的表现包括平扫呈现高密度且伴有钙化，罕见的表现为低血供、囊性，呈现为低强化。肿瘤边界清楚，有时可突出胰腺边缘，胰腺期和门脉期扫描肿瘤可持续强化或变为等密度。多期扫描尤其是动脉期扫描对胰岛素瘤的检出尤为重要。囊性的PETs往往是良性的，且常为无功能性的，与胰腺囊性肿瘤的鉴别比较困难。
胃泌素瘤的诊断具有挑战性，尤其是位于胰腺外的时候。与胰岛素瘤一样，胃泌素瘤也是富血供的肿瘤，尤其要关注“胃泌素三角”区域，也见于十二指肠和淋巴结。CT扫描要尽量充盈十二指肠且要薄层多平面重建。VIP瘤的影像学表现仅有11例报道，7例位于胰腺内，其余位于十二指肠和后腹膜，4例伴有转移，影像学表现缺乏特征性。
恶性功能性PETs更大且不均质，伴有坏死和散在结节样钙化，可以出现侵犯邻近腹膜后结构的表现。与胰腺癌不一样，PETs出现胰管梗阻的机会不大，且PETs为富血供的肿瘤，而胰腺癌为乏血供的肿瘤。
非功能性PETs发现时往往较大，平均直径达210px；出现坏死、囊变和钙化的机会大于功能性PETs，此时则表现为不均匀或环形强化。生长方式呈膨胀与外生性生长，常压迫或推移周围邻近的组织和血管，而非直接侵犯。
MRI扫描应该包括T1WI、T2WI和脂肪抑制的T1WI、T2WI，动态增强扫描以及延迟扫描。PETs表现为T1WI低信号和T2WI高信号，在脂肪抑制的T1WI、T2WI上更明显。奇怪的是，增强后扫描出现肿瘤的掩盖，即T1WI上低信号的肿瘤在增强后呈现为等信号。囊性肿瘤呈现出环形强化，与CT一样，较大的肿瘤更易呈现出不均质的特性，包括信号和增强。比较少见的是，肿瘤内有胶原和纤维成分时呈现为T2WI低信号，与胰腺癌类似。
鉴别诊断
胰腺癌：胰腺癌占胰腺肿瘤的85%~90%；胰腺癌的5年生存率4%。增强扫描肿瘤常不增强或略增强，而正常胰实质增强明显，从而使肿瘤得以识别。胰头癌侵犯、压迫胆总管引起梗阻性黄疸时，胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄、中断或变形。胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩大，表现为胰体中部偏前的管状低密度带，这也是胰头癌的一个重征象。胰腺癌进展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推移甚至包埋。肝门和腹膜后可出现淋巴结增大。
胰腺实性假乳头状瘤：罕见的低度恶性或具有恶性倾向的肿瘤，占所有胰腺外分泌肿瘤的1%~2%，好发于30岁以上的年轻女性，肿瘤容易出血、囊变，出现这些继发改变后，肿瘤可迅速增大，肿块常较大，平均直径约为200px以上，平扫密度极不均匀，肿块边缘较光滑，与胰腺分界清晰；有时还可见钙化影；增强后，肿瘤呈不均匀强化，其内似见裂隙状改变；实质性结构增强后呈明显强化。
胰腺浆液性囊腺瘤：肿块呈分叶状或圆形，边界清晰；肿块密度从水样到肌肉样密度不等，中央可见条片状不规则钙化或特征性的日光放射状钙化；增强后肿块呈不规则强化，MRCP对于浆液性囊腺瘤具有诊断价值。
胰腺粘液腺囊腺瘤：卵圆形或圆形，CT值接近水密度，轮廓光滑、无分叶，瘤体多为大单囊，少数为几个囊组成，囊分隔菲薄呈直线状，囊壁厚薄不均且厚度常<25px，囊壁或囊内可见壳状或不规则钙化，增强后囊壁轻度强化。
胰腺粘液腺囊腺癌：原发单个大囊或数个小子囊，大囊长径>50px，子囊位于大囊外；囊内有比较少的实性组织，为局限性囊壁增厚，可形成囊壁黏膜向腔内乳头状突起的肿物；囊内为均匀水密度，无强化效应，囊内可见线状或弧状分隔。增强后分隔部、囊壁及结节均可见明显强化。囊壁可有钙化，常为不连续或斑点状。
胰腺淋巴瘤：淋巴瘤：结外、非霍奇金，原发于胰腺或者胰周淋巴结扩散而来，有两种类型：局灶性边界清晰的肿块、弥漫浸润伴有胰腺增大。CT平扫密度均匀，类似胰腺组织；增强后低强化，呈现低密度。巨大胰头肿块不伴有胰管扩张倾向淋巴瘤，肾静脉水平以下淋巴结肿大可除外胰腺癌，可以扩散到邻近器官或者胃肠道。
胰腺转移瘤：常见的胰腺转移瘤来自肺、乳房、肾脏及黑色素瘤，对胰腺的累及有三种不同形式：局灶性，多灶性或弥漫性。当出现多个胰腺肿块时应该考虑到转移瘤，多数转移瘤表现为低密度伴有不同程度的强化。
胰腺结核：最常见的累及部位是胰头，其次是胰腺体部和尾部，而弥漫性累及相当罕见。通常表现为胰头区的多囊样肿块，类似胰腺癌或者假性囊肿；常见到局灶性肿块、胰腺结节、脾静脉栓塞、胆总管梗阻所致的胆管扩张等征象；胰腺弥漫肿胀类似急性胰腺炎的表现则非常少见；尚可以发现肝脏、脾脏等病灶以及后腹膜淋巴结的肿大。CT增强扫描，病灶呈现不均匀强化或环形强化，钙化不如其他部位的结核中常见，有时表现为脓肿和假性囊肿，有些患者中出现局灶性的胰腺低密度结节，有些类似于急性胰腺炎，胰腺呈弥漫性肿大；病灶累及胰管系统时出现边缘强化，具有一定特征性。虽然胰头处的病灶会对胰管产生占位效应，但在大部分病例中胰管扩张并不常见。MDCT同时可以发现肝门、肠系膜和后腹膜的淋巴结肿大，大部分表现为淋巴结中心坏死，坏死的淋巴结很少融合成团，肿大的淋巴结呈现中央低密度伴有环形强化；伴有腹部其他实质性脏器累及时有相应表现，如肝脏结核通常可以见到低密度病灶中有钙化出现，胆囊结核类似急性胆囊炎的表现等。
本文为第十八届中华放射学年会的专家讲座稿
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