【娄卫海：从寒湿论治掌跖脓疱病】精
从寒湿论治掌跖脓疱病
今天我从个人的一些经验谈一谈掌跖脓疱病。掌跖脓疱病可能是相对小众的一个病，皮肤科大夫可能会相对了解一些，如果其他科的大夫可能对它了解的相对比较少。这里谈谈我对这个病的一些认识、个人的体会。
掌跖脓疱病是发生在掌跖部位的、慢性复发性的无菌性脓疱性的皮肤病，特点是在红斑基础上，周期性的反复发生无菌性的小脓疱。病因说是不明，但也有一些原因。最常见的原因可能是上呼吸道的感染，也包括胃肠道的感染或者外伤等等，但最知名的原因是认为对金属过敏，所以新的形势下，新的年代，有种牙、戴假牙包括外伤，身体里有钢钉需要注意这个问题。
掌跖脓疱病的历史沿革
我从以下几个方面来跟大家聊一下掌跖脓疱病，或者从寒湿的角度聊一下掌跖脓疱病。我先谈一谈掌跖脓疱病大概的历史沿革和之前对掌跖脓疱病的一些认识。掌跖脓疱病从中医学来讲，目前比较公认的一个结论，认为它相当于古代文献中的瘑疮。理由有如下两点：一是瘑疮属于痈疽的范畴，在《诸病源候论》里已经有瘑疮的一个记载，它的描述谈到了“痛痒，抓搔成疮，黄汁出，浸淫生长，拆烈，时瘥时剧，多着手足间。”同时还细分成了燥瘑疮、湿瘑疮、久瘑疮，但是这里的汁只是说黄汁，黄汁我们通常可以说它是水、也可以是脓，所以《中医大辞典》里就把瘑疮解释为发于手足的湿疹类疾病，目前看这个论述值得商榷。当然我个人认为它是不对的，只是说典型的掌跖脓疱病是脓疱，湿疹是水疱。掌跖脓疱病有时候疱可能不明显的时候或者皮疹水肿比较明显、中性粒细胞聚集不是很明显的时候，它可能也是表现的像水疱，但我们就说典型的这两个是两者鉴别的关键。我们查文献工具书《玉篇病部》里有对“瘑”的解释是“疽疮”。《说文解字》对“疽”的解释是“痈”。不管是哪种解释或综合两种意见，我们认为“瘑疮”就是属于“痈疽”的范围。《素问》生气通天论指出“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”这是中医对痈疽发病机理的根本认识，从这里提示我们“痈疽”对中医传统的认识就是气血凝滞、经络阻隔、化热腐肉为脓，所以痈疽应该是脓疱，理由一：既然叫“瘑疮”，它应该是脓疱，也正如《素问》气穴论说的“邪盛气壅，脉热肉败，营卫不行，必将为脓。”清代《医宗金鉴·心法要诀》里“瘑疮”描述的比较清楚：“此证生于指掌中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成簇者，起黄白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成，以润肌膏擦之。”它就描述了肯定是脓疱，跟掌跖脓疱病高度吻合。第二点就是临床特点，描述“瘑疮”的临床特点跟掌跖脓疱病也高度吻合，所以瘑疮跟现在说的掌跖脓疱病就对应上了。
对于瘑疮的认识，古代是有几个方面的认识。一个就是虫、还有一个是风、一个是湿、一个是热。比如《肘后备急方》说“腰脚以下名为瘑，此皆有虫食之，虫死及瘥。”然后风和湿的观点前面提到了《诸病源候论》相关的论述，热的观点《圣济总录》中认为由“风热湿毒，客搏皮肤，变化生虫”，然后还有肺脾壅滞，风湿与热相搏结聚而成。大概是这几个方面，对应的治疗方法解毒杀虫、祛风除湿。
到了现代，由于中西医结合事业的开创和发展，本病的认识除了继承了传统的理论和方法外，也有所发展和创新。按照西医学对本病的认识，现在主流的观点就把它放到银屑病的里面，作为一个局限性的脓疱型银屑病来认识。以此为根据，在治疗上也受到了当代医家把治疗银屑病主流的是从血、从血热来论治的理念带到掌跖脓疱病的治疗当中。
现代治疗这个病有代表性的一些医家，见于文献的一些治疗方法，我给大家做个简单的介绍，大家可以参考。有朱仁康朱老的采用内服芩连地丁汤清热解毒的方法配合泡洗来治疗这个病；有张志礼教授从湿毒血热辨证论治这个病，使用土槐饮和龙胆泻肝汤来清热解毒除湿和清热解毒凉血；还有蔡瑞康老先生把这个病分成两个型，一个是热毒型，一个是湿热型，分别选择清瘟败毒、犀角地黄、凉血四物汤和除湿胃苓汤等等来加减治疗；然后《中医皮肤性病学》中从热毒炽盛、湿热蕴结来进行辨证论治，选用清温败毒饮和除湿解毒汤来化裁加减；广安门中医院的李博鉴李老将本病分成两个型，一个是湿热蕴毒型和湿热伤阴型，治疗上分别采用芩连平胃散和解毒养阴汤来加减治疗；我们科的王禾主任和王萍主任认为发作期采用清热凉血、解毒除湿的方法，缓解期可以养阴益气、养血活血、清解瘀毒。这是对掌跖脓疱病治疗上见诸文献上的一些有代表性的医家的认识和治疗方法。从这些治疗方法大体可以看到掌跖脓疱病基本的治疗原则就是清热除湿配合有凉血解毒、健脾养阴这些方法，可以说是相对主流的一个治疗方法。
从寒湿论治掌跖脓疱病的理论和临床依据
第二部分谈谈为什么从寒湿论治掌跖脓疱病的理论和临床依据。虽然说从热、湿、风等方面包括凉血解毒对掌跖脓疱病的辨证治疗临床上取得了比较好的疗效，但是我们也知道掌跖脓疱病是一个治疗相对比较难的病，临床上有时候迁延不愈。我碰到的病人相对多一些，病程短的有一两周就来看病的，病程最长的有40多年的，治疗这么长时间反反复复，并且始终没有得到很好地控制，说明这个病的治疗并不容易，所以治疗掌跖脓疱病仍是一个难题，传统的治疗方法从热证、阳证的角度来治疗掌跖脓疱病，如果效果不理想的时候，我们会想掌跖脓疱病或者说是瘑疮有没有寒证？有没有阴证？以往对它的认识，没有提到寒湿是不是不全面呢？前面我们已经提到脓疱是掌跖脓疱病的一个重要特征，瘑疮属于痈疽疮疡的范畴，有一句歌诀“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”常常作为外科类疾病的一个病因病机的总的概括。现在都是受过西医教育的一些新时代的中医，容易将炎症性的疾病理解为火邪、热邪，这就进步一强化了火热治病的理论。临床上使清热解毒、凉血泻火治疗皮肤病这样的方法占据了比较主导的地位，甚至是绝对主导的地位。虽然从火热治病的理论形成演化发展来看，它无疑是有充分的理论依据的，也有临床实践为支撑，但是如果回到中医最原始对痈疽的认识会发现，跟我们的想法可能会有一些不一样。像《黄帝内经》灵枢的痈疽篇里提到了“寒邪客于经络之中则血涩。血涩则不通。不通则卫气归之。不得复反故痈肿。”从这段论述知道了最早从《黄帝内经》认为痈疽的起因是寒邪，寒邪为患是痈疽发病的初始原因。因为寒邪凝滞经络，导致凝血涩滞不通，运行受阻，卫气流滞汇聚不能循环，气血壅盛成为脓肿，这是老祖宗最初对痈肿的认识或是对痈疽的认识。痈疽篇接着说“寒气化为热，热胜则腐肉。肉腐则为脓，脓不泻则烂筋。筋烂则伤骨，骨伤则髓消。不当骨空。不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”就是指出寒邪客于经络，凝血凝滞，卫气汇聚，然后迫于不胜，寒邪壅盛化热，毒热炽盛，导致肌肉腐坏成脓的病理过程。如果脓毒不能排泄，就会败坏筋骨，经脉髓血，伤及五脏，危及生命。结合对于痈疽的论述，我们就知道了痈疽的形成，它经历了从寒化热、从浅入深的病机转化和传变过程。寒与热都在痈疽的不同病理阶段发挥着很重要的作用，两者之间存在着相互联系，不可分割的逻辑关系。我们再看《素问热论》开篇说“今夫热病者，皆伤寒之类也”，接着他又说“人之伤于寒也，则为病热”，这是《黄帝内经》对寒热的特殊联系的经典解读。明确指出即使以热像为表现的一些病症，也常常是伤于寒邪的结果。阐明了寒热之间相互依存，相互转化的内在关系。
因此在对痈疽的认识上，既要看到热邪的现实存在和影响，要追根溯源，看到热邪是寒邪病理转归的结果，从而挖掘和解读寒邪作为痈疽类疾病初始原因的根本意义，才能做到全面而不偏废，就是说不能仅仅盯着热证和阳证。回到中医理论，寒是病源的概念，指的是外来的寒邪，这可能是从病因学的角度讲，它是这个概念。但其实寒还有一个概念，还有一个内寒，它实际上也是指一种内在的状态。作为原因来说，它是寒为阴邪，易伤阳气，寒主凝滞，寒主收引，寒主疼痛。后面这几个特点既指的是原因，也反映的是疾病的一种变化，或者说人体对疾病反应的一种状态。不管是什么原因，外感六淫还是内伤七情，还是饮食劳倦等等，只要是出现了阳气亏损，气血凝滞，阻隔不通，经脉收引的临床证候和病理状态，我们都可以认为它属于寒邪的范畴。对寒的认识不仅仅限于病因，也可以扩展到病理、病机或者是人的整体状态，这样就给从寒论治痈疽提供了依据。
中医认识痈疽，我们说要首辨阴阳，对痈和疽的认识可以作为我们认识疾病的出发点。这里就涉及到局部和整体，微观和宏观的一个关系问题。就是辨别痈疽的寒热乃至阴阳，我们既要注意局部疮色的浓淡、温度的高低、疼痛的轻重、疹形的轻重，质地的软硬，还有脓液的稠稀，这是从局部来说。我们更要注重望色辨脉，验舌查苔，审查人整体的体质虚实，病势的转归，病原的浅深，从大处着眼，是寒是热是虚是实，为阴为阳。这样才能更好的把握疾病的整体状态，或者说更好的认识疾病。如果只是局限于局部的形色，对于病情病理的判断，有的时候就难免失于偏颇。
从临床上看，掌跖脓疱病通常被认为是银屑病的亚型或者变种，是一种局限性的脓疱型银屑病。虽然说也有学者认为它是一种独立的疾病，但是部分掌跖脓疱病患者会存在关节的症状及损害，就是说痈疽合并有痹症，这是我们常常碰到的情况。就是二三十年前，那会儿皮肤科杂志常常会报道一个病叫前胸壁综合征，可能工作时间比较长的大夫听说过这个病或者了解这个病。所以既然掌跖脓疱病合并有痹症，那我们就从中医的视角说，因为痹症虽然说从中医的认识来讲，痹的概念很大，涉及到有五体痹、五脏痹、六腑痹等等，但是我们传统的痹症实际上是指肢体的一些疼痛，肢体的疼痛红肿变形，影响活动的一类疾病或者临床表现。痹我们最了解的就是痹阻肢体、经脉这一类的病，虽然刚才说也涉及到脏腑或者六腑，相对来说就是一个痹的延伸或者扩展，不是我们最传统或者最熟悉的这类。我们最熟悉的痹症无非就是行痹、痛痹、着痹，当然后面也就是后续发展也有热痹。既然掌跖脓疱病跟痹症经常伴随出现，那么当我们碰到痈疽这一类的病，或者瘑疮，我们治疗遇到比较困难或者变的束手无策的时候，我们就可能会想从痹症的治疗思路来找找方法，按照中医的传统理论《素问·痹论》里所言：“风寒湿，三气杂至合而为痹”。就有这样的论述，我们认识痹症的一个基本的思维模式，这也恰恰与刚才说的从风热湿的角度认识掌跖脓疱病的常规的一些治疗方法或者认识有明显的不同。然后《素问·痹论》又说：“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”掌跖脓疱病所合并的骨关节病的一些临床表现，还有关节肌肉的疼痛受限，与痛痹和着痹进行对应，就可以有比较好的一个契合度，从而进一步也可以对应上寒湿这样一个病因，所以说风寒湿三气杂至而合为痹，但风因为无形而数变，通常会伴有其他邪气来致痹。比如说伴有湿跟风湿为患，但是湿去风自然就散掉了。所以说三气中就应该更重视的是寒湿二邪的治痹。因为痹症的基本病机是一个是闭阻不通，只有寒湿这两个邪气具有这样的作用和属性。寒为阴邪，易伤阳气，凝滞血脉，收引疼痛。寒的性质决定了疾病的阴阳属性和治疗方法的一个走向。湿就是痹症的核心，因为湿为有形之邪，性质粘滞、黏腻，滞于经络，使关节肌肉疼痛屈伸不利，病情缠绵，就是寒湿不去，就必然会影响气血的运行和痹阻的经络筋骨。前面提到的有个前胸壁综合征，那是最早的二三十年前我们对掌跖脓疱病合并有关节或肌肉损害的、骨骼损害的一类病人的一个最初的认识。到了这些年大家对另外一个病很熟悉了，就叫SAPHO综合征。SAPHO综合征也引发我从寒湿论治掌跖脓疱病这样的一个思维转换，也是受到了启发。像前胸壁综合征实际上就是SAPHO综合征，只不过当时大家对它的认识比较少，或者说当时可能还没有SAPHO综合征这个概念，或者这个概念没有得到普遍认同。
从寒湿论治掌跖脓疱病
简单总结一下这两方面，一个是从西医的角度，一个是从中医的角度，为从寒湿论治掌跖脓疱病找到一些依据。虽然我们不排除之前的热证、阳证，但是瘑疮的病因必然存在着风寒湿三气。通过之前的这些分析，根据之前的一些依据，我们就基本上能够确定瘑疮、痈疽和痹症之间的这种属性，它们有内在的联系。总结一下，大概有这样几点：一是外感邪气。从痈疽的角度讲，刚才前面提到了《素问》痈疽篇的论述。从痹症的角度讲，既然风寒湿三气杂至，合而为痹，那么瘑疮就综合两个病的共同点，虽然说有外感六淫皆可为痹这样的说法，但是既然痹症的基本病机为闭阻不通，则暑邪、火邪既然是阳邪主热，就明显不具备这样的病理特点，之前也提过。痹按《说文解字》解释是湿病，所以与燥邪性质也不吻合。《素问》宣明五气篇说：“邪入于阳则狂，邪入于阴则必痹”；《灵枢寿夭刚柔》又说“病在阳者命曰风，病在阴者命曰痹。阴阳俱病命曰风痹”。则痹症寒冷的这种属性，我们可以得到这样的一个认识。作为阳邪的风常与寒湿之邪共同致病，但是我们前面也提到它最核心的邪气还是寒湿，这两种邪气。第二个原因就是居处湿地。因为居住在潮湿之地，或者涉水冒雨，寒邪侵袭留滞肌肤经络，也是发为瘑疮的一个重要原因。因为“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”第三点就是内蕴痰湿。如果饮食不节，饥饱失常，情志内伤都可以伤及脾胃，有碍运化使痰湿内生，蕴热腐肉，像我们熟知的“高梁之变足生大丁”，也是因为内外合邪闭阻经脉。第四点是正气不足。《素问.刺法论》说“正气存内，邪不可干”，我们就可以知道正气亏损对疾病产生的重要作用。确实寒湿之邪也是因为人体的正气不足，所谓最虚之处便是容邪之所，就是风雨寒热不得虚,邪不能独伤人，此痹因虚邪之风，与其身行两虚相得，乃可其行，这些都是正气不足，导致疾病的内在原因。第五点是同气相感。因为寒是阴邪，湿也是阴邪，手掌心都是在人体的内侧，同时是居于下部。因为现代人是直立的，脚板心是挨地的，最早人是跟其它动物一样是四脚着地的，所以说掌跖属阴，这也符合中医同气相求的理论。皮肤科大夫也了解掌跖脓疱病的治疗常常是手会好的快一些，脚会好的慢一些，这就说明脚的阴气更重，所以说消退也相对比较慢。综上所述，瘑疮为病就是外感和内生寒湿凝滞经络营血，运行受阻，卫气因之汇聚，奋起破除瘀滞，气血壅盛做肿，寒湿不除，营血难通，卫气不归，肿势难消，化热腐肉成为了痈肿。如果寒湿同时闭阻关节经脉、骨节就发为痹症。
从寒湿论治掌跖脓疱病
从寒湿论治瘑疮的理论如果成立的话，我给大家推荐几个方子，一个就是五积散。五积散就是一个散寒祛湿、表里双解的代表方剂。五积散在《医方集解》说是解表温里除湿之剂，祛痰消痞调经之方，说它能散寒积、食积、气积、血积、痰积，所以说叫五积。五积散用于临床各科的很多疾病，是一个常用的方子，而且使用范围非常广。有一首谚语说“一首五积散，房上不喊房下喊”，说明它受欢迎程度和用药的普及性。五积散最早见于唐代的《仙授理伤续断秘方》，治疗很多病。最早被大家所熟悉，是因为被收录进了《太平惠民和剂局方》，所以说得到了广泛的流传和广泛的使用。具体的药物组成，有的大夫可能也已经非常熟悉了，五积散本来是散，实际上是煮散。除了本身的十几味药之外，其实还有一些加减，还有一些姜、葱白、吴茱萸的一些加减。正方是一个用来治疗寒湿的经典方剂。重用苍术为君，根据特殊情况也可以调整为白术；麻姜为臣，一般是这样。苍术的用量一般也比较大，因为苍术是苦温辛烈，但如果换成白术，燥烈之性相对会弱一些，健脾运湿的作用会强一些。因为若有风寒在体表，辛烈之性有助于发汗。麻黄和干姜也都是辛温辛热的，助苍术发汗解表，然后温中驱寒。其它像桔梗，苦辛而平可以助麻黄宣肺，也可以助术姜散胸腹的寒邪。白芷辛温解表散寒，半夏、茯苓、陈皮、厚朴、枳壳这些利气袪湿除满，肉桂辛热，助干姜温里祛寒，相当于是佐药。当归、白芍、川芎，引诸药入血分，除血分之寒湿，同时有活血止痛的作用，甘草就是调和诸药。《和剂局方》的炮制方法有熟料五积散和生料五积散，一般认为熟料五积散温散寒邪的作用比较强，生料五积散发散风邪的作用比较强。按古人的说法，“欲达五脏四肢者莫如汤，欲留膈胃中者莫如散”。正好五积散是个煮散，当然我们现在直接是煎剂了，如果按煮散的用药方法，那就是汤和散的作用它都有了，优点都具备了。五积散用于掌跖脓疱病的治疗，患者一般面色暗淡，恶寒或者畏寒，无汗或者有汗或者少汗，倦怠，肌肉关节疼痛，重着不舒，胸闷、腹胀、腹痛，大便异常，口干不欲饮或者喜温饮，舌质暗或淡，舌苔白或者厚腻，脉浮沉弦紧都有可能，这作为一个基本的辨证依据，总之是一派寒湿之象。
当然五积散可以认为是用于风寒湿或寒湿相对重的状态，或者这样的患者。如果寒湿相对比较轻，还可以推荐一个方子给大家，也是《和剂局方》跟五积散是在同一章节里，都是卷二里的，治寒的一类方子，大家也很熟悉，就是藿香正气散。它和五积散在《和剂局方》里同样是治疗伤寒的一组方。大家可能看方子也知道，它的发汗或驱风散寒除湿的作用肯定比五积散弱，而且也没有活血的药物在里头，所以可以用于同样是风寒湿但病症相对较轻或体质相对较弱的一类病人。需要注意的是藿香正气散虽然没有四物汤一类活血的药在里面，但是它的适应症也提到了“妇人产前、产后、血气刺痛”也可以使用，它是通过调气，间接达到调血的治疗目的。
如果有风寒湿或有寒湿兼有正气虚的患者怎么办呢？还是《太平和剂局方》，还是第二卷治伤寒的，大家也很熟悉的方子人参败毒散。人参败毒散本身在某些传统的外科著作里就用于治疗痈疽。这个方子在有寒湿，同时有正气虚的情况下可以考虑使用。治疗正气虚同时兼有寒湿的患者还可以使用升阳益气汤，可以把它理解为一个大号的人参败毒散，这两个方子有一些重合。升阳益气汤可以理解成是人参败毒散的加强或者是扩大。这里主要是给大家提供一个思路，看看是不是对大家的临床有一些帮助，但具体实践要自己去体会。
从寒湿论治掌跖脓疱病
总结一下，治疗掌跖脓疱病，大概可以有以下几个思路。从痈疽的角度讲，就是前面我们说的阳证、热证来治疗，是一个最早的基本思路。然后，现在或部分病人需要从寒湿治疗是它的延展。如果从痈疽的辨证来说，参照《灵枢·痈疽篇》的话，掌跖脓疱病似乎更偏重于把它理解成疽，我觉得更合适。因为如果按《灵枢·痈疽》对“痈”的定义，它是“其皮上薄以泽”，它是仅限于肌肤不深入筋骨。如果我们把掌跖脓疱病合并一些筋骨的损害考虑进去的话，它虽然没有累及五脏，但已经下陷筋骨，所以说至少一部分的患者应该把它理解成疽。所以寒证、阴证是我们认识这个病的一个新的视角。另外一方面从痹症的角度讲也是可以的，刚才说了从风寒湿治疗，同时当然也有一些热，就是湿热痹或者热毒痹，我们一样能够用这些相关的方剂，比如说加味苍白散、当归拈痛汤等。从湿热痹的角度讲，当然即使从风寒湿的角度讲，方子也非常多，也都可以用于掌跖脓疱病。虽然我们说典型的可能是脓疱合并有痹症，但是其实我们用这些治疗痹症的方子治疗掌跖脓疱病的时候，也不要受限于是否一定会有关节骨骼的疼痛不舒。即使仅有皮损，只要我们辨证准确，用来治疗痹症的不管是风寒湿还是风湿热等各类方子，我想一定也会收到好的疗效。
最后就是说一点个人的体会或者对中医或者对这个疾病的一些体会，借用今天讲的题目。第一，“东方不亮西方亮”。我们在临床上遇到问题的时候，如果常规的方法或者熟悉的方法不能解决问题，我们有时候需要换一换思路，这样可能能够帮助我们重新认识疾病，了解疾病，能够找到解决疾病的新的方法，能够不断的进步。第二，中西医可以相互助力借鉴。这个病刚才我说了，其中也受到了西医对这个病的认识和指导，西医的综合征实际上可以理解为西医整体观的体现，因为他从相对宏观的角度来看待疾病，看待人体。西医也并不仅仅是头疼医头，脚疼医脚，他们也有自己的整体观念，他们对疾病的认识有时候可以为我们所用。比如说这个病，比如说刚才说SAPHO综合征，因为它有肌肉骨骼的问题，使我们认识掌跖脓疱病的时候，能有新的视角。第三，我给大家讲的这些内容，可能如果大家不能正确认识的话，有时候又会成为一种套路。我们学中医、学知识是有一定套路的，有一定规范和结构框架。没有套路是不行的，有了套路我们能够更快的认识疾病、总结经验、提高效率。但是套路又不是万能的，所以说仅仅完全依照套路，有的时候又把自己束缚起来了，又画地为牢。第四，复方的应用。因为五积散是一个非常复杂的方子，药味比较多，有13味药，从《黄帝内经》来说13味药就已经是个大方子了。而且它能拆分出很多小方子，这样的方子就适合应用于病情比较复杂的患者。所以说这类方子治疗的疾病五花八门、种类繁多。我个人不喜欢大方子，我强调一下，因为按五积散说他原方里头药味有15味药了，再加上葱姜，比较庞杂，所以我用的时候一般会有一些加减，一般把它相对的简化一些。大方子就传统的中医来说，多数的名家是不喜欢的，认为药味庞杂，所以说实际上历史上多数医家对五积散这个方子是持相对否定的态度的。但是如果病情相对复杂，也不能一概而论，我们要具体问题具体分析。古人所谓的就叫“广略以制胜”，打引号的“大撒网”。第五，我们要有全局意识和视野。当然我是个皮肤科大夫，就涉及到个人的定位问题，你是一个中医皮肤科大夫还是个中医大夫，我觉得是这样一个定位的问题。如果你是个中医皮肤科大夫，你的视野就会比较窄，光盯着皮损，认识疾病就会相对局限在皮肤，或者局限在相应的黏膜，这样对宏观的把握可能就不好。如果你把自己定义成一个中医大夫，那么你可能就不仅仅是了解皮肤科，你可能会了解内外妇儿，这样对我们从不同的角度认识皮肤病，甚至认识中医，都会有一定的提高，或者说让我们的格局变得大一点，认识疾病能够更深一点。就是古人说的“医非博不能通，非通不能精，非精不能专。”