【时振声：经方治湿热 6法】

经方治湿热之法
摘要：
《伤寒论》是阐述多种外感热病证治的专书。
《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”
《难经》指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”
有关湿热证治，《伤寒论》中内容虽较简略，但其有关论述，对湿热的辨证与治疗却很有指导意义，现归纳六法，分析如下。
1、宣畅上焦法
湿热为患，随其病变部位之异，而有治法之别，治者必审病于何经何脏何腑，采取相应之法。
外感湿热之初，病于肌表，症见头痛，身重疼痛，恶寒，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，脉浮而濡。
由于肺主皮毛，且主一身之气，故治当宣畅上焦肺气，肺气得降，肌表疏达，气机化行则湿化热散。
《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤证，虽言治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”，乃湿热内蕴，外不得汗越，下无小便渗泄，遏阻胆汁，外渍肌肤所致。
疸病属湿温范畴，以麻黄、杏仁宣肺以畅上焦，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿，姜枣调和营卫。
因此，对湿热在表、壅闭肺气者，可以轻宣上焦，畅通气机，外透湿浊，兼清里热，使内外分解。近人治疗皮肤湿疹亦常应用。
或问：湿温有忌汗之禁，“汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲言”，何以更用汗法？
湿温禁汗乃忌纯用辛温，因辛温助热，蒸腾湿浊，蒙蔽清窍，故当禁用。
然在表之湿热，又必以“微微似欲汗出”方能解除，不得微汗，病必不除，对于湿热在表，既有不可纯用辛温发汗之禁，又有得汗始解之治，临证当知变通。
《金匮要略》麻杏苡甘汤治风湿在表，“一身尽痛，发热，日晡所剧者”，亦用宣肺化湿之法，与《温病条辨》治上焦湿温之三仁汤实有相似之处。
轻宣肺气，畅达上焦，乃治疗湿热初期，在上、在表之大法，故吴鞠通指出“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始人，且为气化之先。”
2、升降中焦法
湿热之邪，由上焦下传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机滞塞。
湿热为病，中焦居多，其由上焦下传中焦的过程中，可以阻遏胸膈气机，出现心中懊憹。
治疗虚烦不眠之症，《伤寒论》用栀子豉汤，用栀子之寒以清热，苦以燥湿泄降，豆豉芳香化湿，辛散宣达，透湿外出，乃为可行之方。
《温病条辨》之三香汤，在本方基础上，加郁金、降香、瓜蒌皮、桔梗、枳壳，宣上清热，化湿开郁，治疗湿热之邪，“由膜原直走中道，不饥不食，机窍不灵”，既能宣畅上焦，使“邪从上焦来，还使上焦去”，又可升降中焦，调理脾胃。
湿热之邪，阻于中焦，滞于胃肠，中轴失运，可致心下痞满，胃气失降而呕，脾失健运而泻。
半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，苦降辛开，调理气机，寒热并用，以寒清热，苦温燥湿，而达恢复脾胃健运之功，对于湿热中阻，症见心下痞满为主者，均可酌情选用。
如《温病条辨》治阳明湿温，“呕甚而痞者”，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。
对阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。
于“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神志昏乱”者，亦用泻心汤法。
由是可见该方加减在湿热病中应用广泛。
其他如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤均可用于中焦湿热交阻，或为腹痛、或为下利、或为呕吐。
湿痰同类，湿热郁阻，水不运行，亦可痰热互结。
治疗痰热互结，正在心下，按之则痛，脉见浮滑之小陷胸汤，亦可用于湿热结聚心下之证。王旭高曰“胃居心下”，故心下属中焦。
《温病条辨》阳明暑温有“脉见洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者”，则为湿邪中阻，痰水结聚，致上逆作呕，胃和失降，便闭不调，以小陷胸汤加枳实主之。
是方苦降辛通，引水下行，清热化痰，燥化湿浊，甚为合宜。
除此以外，临床上可用小陷胸汤加味治疗湿热黄疸，尤其对重症黄疸，常可取得较好的退黄效果，可知其治疗湿热的作用不可忽视。
3、渗利下焦法
湿热为病，有偏于热重者，有偏于水湿为甚者。
湿为阴邪，其性重浊，易趋下焦，此时治当渗利膀胱，使水湿下泄而安。
所谓五苓散治太阳蓄水，症见小便不利，微热消渴，汗出，脉浮，或渴欲饮水，水入即吐，或呕吐而利，兼头痛、身痛者，即是湿热之证初期偏于湿重者的表现。
凡外见太阳表证，内有水湿停留者，皆可用本方以通阳化气、淡渗利湿，亦可用桂枝去桂加茯苓白术汤治之。
在湿热病中，五苓散常与他药加减用之，如仲景治诸黄疸，见小便短者，以茵陈五苓散主之，即以是方加茵陈而成，宣通表里，清利湿热，具有退黄之功。
水肿为病，可由湿热引起，刘河间曰“诸水肿者，湿热之相兼也”。
我们在临床上治疗湿热水肿，用大橘皮汤，即以五苓散加木香、槟榔、滑石、甘草、陈皮、生姜组成，常可取得较好的疗效。
有人会问：湿热相兼之病，何以用五苓辛温之剂？
此因湿热有偏甚，对热甚者固不可独用，然于湿重者，不予温化渗湿之法，水湿何以得去？
但临床运用，又当依病情而酌，水湿甚者，或可暂用，先利湿于下，使热势孤立，继而改用清利之法；
或于是方加减运用，权湿热之偏甚，对湿热并重，或热较偏甚者，当酌加清热之品施治。
如刘河间治暑热挟湿泄泻的桂苓甘露饮，以五苓散加六一散甘寒淡渗利湿，再加三石清热解暑即是。
又《温病条辨》治“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短”的四苓合芩芍汤，也是以五苓散减桂枝，白术易苍术，加白芍、黄芩、广皮、木香、厚朴组成。
对于“湿温下利”尚有以五苓散加寒水石之法，皆是该方灵活之运用。
湿热蓄积下焦而津伤阴亏者，当予利湿清热兼滋阴之法。
治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的猪苓汤，以二苓、泽泻淡渗利水，滑石利湿清热，阿胶滋阴润燥，标本兼顾，为治疗下焦水湿热结兼阴虚之良方。
若下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泄，腰以下积水为肿，兼阴虚津亏者，《伤寒论》用牡蛎泽泻散方。
以牡蛎软坚行水，且可存阴，泽泻渗利水湿，蜀漆祛痰逐水，葶苈子宣肺行水，商陆攻逐水邪，海藻软坚化痰，复以瓜蒌根止渴生津，润而不腻，亦为治下焦湿热可鉴之法。
由上亦知，对湿温忌用滋阴之说，也当具体分析。
湿温与阴虚虽皆有午后身热，但必察全身症状细加辨识，绝不可混淆，如湿温兼阴虚者，则当配用滋阴之品，然选药当注意用滋而不腻之味。
4、疏达三焦法
三焦为水液代谢的通道，三焦与胆分属于手足少阳。
疏达少阳有利于三焦水道之畅通，为治疗湿热，注重宣通气分的又一重要方法。
《伤寒论》230条提到服小柴胡汤后，可致“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，就提示了这一问题。
对于“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，肋下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”，则有先用针刺，继用小柴胡汤之法，以疏达少阳，调畅气机，使气化复，腠理开，小便通，湿化热解。
另外，柴胡桂枝干姜汤常用于湿温之证，已有案例报导。
目前，临床治疗肝炎及胆系感染而辨证属湿热者，多用柴胡类方加减治疗，也是这一治法的运用。
5、苦寒清燥法
痢疾及黄疸多属湿热为病，《伤寒论》对下利及黄疸的治疗，亦为湿热证治提供了有效的方法，苦寒清燥则是其一。
“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，为湿热下利初期兼表热之常用方，乃苦寒清燥兼解肌之法。
治“太阳与少阳合病，自下利者”，与黄芩汤，用黄芩清热燥湿，芍药敛阴和血，草、枣调中。
后世治湿热痢疾，常在此基础上加减化裁而用，如张洁古之芍药汤即是。
《温病条辨》治“滞下已成，腹胀痛”的芩芍汤，以是方减草、枣，加黄连、厚朴、木香、广皮而成，苦寒清燥，行气芳化，疏利肠间湿热。
对湿热下利偏于热甚，症见下重、便赤者，《伤寒论》用白头翁汤，苦寒清燥之功更著。
《温病条辨》在此基础上加黄芩、白芍，加强清燥之功，敛阴和血，缓急止痛，皆为治热痢所常用。
其治阳明湿热内瘀发黄之茵陈蒿汤，苦寒清燥，且用大黄导火下行，兼行通腑之法。提示了湿热为病，其在腑者，皆当通利。
病在三焦、在胆、在肠都应适时而用，所谓湿温禁下，亦当具体分析，脾虚者，自不可下，然于湿热积滞肠道胆腑者，气机阻滞，不予通下，邪无出路，病何能愈？
临床实践证明，茵陈蒿汤之用大黄，小陷胸汤之用瓜蒌，对于黄疸的消退是有积极作用的。
痢疾滞下不畅，早用大黄、槟榔通下，对于荡涤湿热，避免闭门留寇，是很有益处的。
6、刚柔相济法
《伤寒论》所载乌梅丸，可治“蛔厥”之证，为人们所熟知。
是方“又主久利”，既有大苦大寒之味清热燥湿，又有大辛大热之品温阳化湿，兼以益气补血，酸敛收涩，对于泄泻日久，虚实并见，寒热错杂，兼有湿热未尽者甚宜。
如《温病条辨》治久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，即以本方主之。
治“暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，舌下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者”，以椒梅汤主之。
方由黄连、黄芩、干姜、川椒、人参、乌梅、白芍、枳实、半夏组成，即仲景乌梅丸之法，皆是苦酸辛甘，刚柔相济，柔以救阴，刚以扶阳。
从而启示我们，湿热久羁，湿以伤阳，热以伤阴，可致气血两亏，故湿热日久之疾，又必须注意救阳护阴，调补气血。
然又不可纯补，避免湿热残留之邪未尽，缠绵难愈，必须继续酌加清热燥湿之味，以利根除。
总之，仲景于湿热病，记载虽然简略，但就有关论述与方药运用来看，其治疗湿热之原则与大法已备。
结合后世医家所论，验之临床实践，足资启悟，甚有补益，值得认真探讨。（时振声）
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