伤寒论第一方“桂枝汤”，在杂病中的运用，一文说清！

《伤寒论》讲辨证论治。辨证论治应该落实到“治”，如果治疗效果不好，辨一番，论一番，只是一种空谈。《伤寒论》方就是行之有效，是张仲景博采众方得来的。

张仲景有三句话，叫做“勤求古训，博采众方，并平脉辨证”。

“勤求古训”是继承前人的经验，学好理论，这就要读书。

明朝金正希转述当时医生程敬通说过的一句话是：“读书而不能医者有之矣，未有不读书而能医者也”，可见读书的重要性。

当然，不读书，做个医生，开开方子，或许可以，但决不能成为一个医学家。

“博采众方”是吸收别人的经验，“平脉辨证”则是自己的实践，并且通过实践把来自前人和别人的间接经验化作自己的直接经验。

张仲景是这样学好中医，著成《伤寒论》的，现在要学好中医，还是这三句话。

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尽人以为，《伤寒论》是论述外感热病的专书。

我以为，这只是一个方面，如果只是论述外感热病，那么，只要把《伤寒论》论述六经形证的部分抽出来，如《中医学基础》当中六经辨证这一章节已足，就无需再读《伤寒论》；

然而多年来的中医教学经验证明，《伤寒论》还是应该独立开课，所以然的道理，《伤寒论》的法和方，不仅应用于热病，更广泛应用于杂病，不读《伤寒论》全书，对热病，知其常而不能尽其变；对杂病，更不知道可以用伤寒法、伤寒方。

实际上《伤寒论》中所谓误治后许多变证，可以由误治所致，但又不尽属于误治。

如“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的麻杏甘石汤证，尤在泾就认为“缘肺气外闭之时肺中已有蕴热”。

所以《伤寒论》于麻杏石甘汤证又出一条：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。可见只要肺有蕴热，无论汗后下后，都可以出现麻杏石甘汤证，不尽属于误治。

又如五苓散证，桃核承气汤证，从理论上说，固属随经入府，然非内有蓄水、蓄血，又何至于府。五苓散用于蓄水，桃仁承气汤用于蓄血，蓄水、蓄血皆杂病也。

太阳病篇误治条文甚多，无非以之释明病机，若竟认为都属误治，哪来这么多的误治？所谓误治后的许多变证，我以为一大部分本来就属于杂病。

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现在，首先举桂枝汤例，谈谈它在杂病中的应用。

桂枝汤是《伤寒论》第一方，它有发汗作用，而实际它不是发汗之剂，是和剂。和什么？调和营卫是也。

正因为调和营卫，所以服桂枝汤后通过发汗而能退热或止汗，不仅热病可用，在杂病中也可用，对于不明原因之长期低热，用桂枝汤退热有良好效果。

“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”

我看，这里指的就是杂病。所谓甘温除热之方，首推桂枝（汤）。其次，损其心者调其营卫，为治五损中之一法。

因此，以桂枝汤为基础，加减用药，可用于治虚劳，如小建中汤、黄芪建中汤即是桂枝汤的加味。

当然，桂枝汤加味或加减应用于虚劳，应有寒象。

如叶天士善用黄芪建中汤治虚劳，它有一定标准：久病消瘦乏力；胃纳不佳，时寒时热，喘促短气，容易汗出；脉虚无力，不数；有操劳过度史。

反之，阴虚内热者就不可用，只可用复脉汤（炙甘草汤）。

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炙甘草汤实际是桂枝汤的变法，以治心律失常有卓效，故一名复脉汤。

但改善心律，不过是一种现象，有现象必有本质，它的本质方面的作用，是补心气、通心阳、滋心阴、养心血，从而恢复心主血脉的功能。

炙甘草汤为什么既要用参、姜、桂、草等阳药，还有酒；又有胶、麦、麻、地、枣等阴药？

尤在泾引徐氏的解释较好，他说：“脉结是营气不行，悸则血亏而心无所养，营滞血亏而更出汗，岂不立槁乎？故虽行动如常，断云不出百日，知其阴亡而阳绝也。

人参、桂枝、甘草、生姜，行身之阳；胶、麦、麻、地行身之阴；盖欲使阳得复行阴中，而脉自复也。

后人只喜用胶、地等而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶？”

“阴凝燥气，非阳不能化”一语，可谓炙甘草汤中用阳药之确释。

但使用本方，须注意用量，炙甘草汤原方中炙甘草用四两，主药当然如此，最突出的是生地黄用到一斤，大枣用到三十枚，这在仲景方中用量如此之重，是绝无仅有的。

可知本方平补阴阳，而以滋阴为主，方中阴药方面要用得重，阳药方面要用得轻。只用阴药不用阳药固然不对。但在一般情况下，把位置颠倒过来，也是错误的。

小建中汤与炙甘草汤是治虚劳的两个重要方剂，都是从桂枝汤的基础上变化出来的，后世叶天士最为常用，称为“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉”。

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桂枝汤当然有禁忌，所谓“桂枝下咽，阳盛即毙”，就是说明用于阳盛者是不适宜的。

桂枝汤方加减甚多，已故老中医程门雪先生说，最重要的有四个加减法，即寒加附子，热加黄芩，虚加人参，实加大黄是也，虽然只加用了一味药，已经属于变法。

桂枝汤不温阳，加附子就温阳；桂枝汤不清热，加黄芩就清热，就不忌用于阳盛；桂枝汤不补虚，加人参就补虚；桂枝汤不攻实，加大黄就表里双解。

那么，桂枝汤加其他药，比如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤是不是因项强而加葛根，因喘而加厚朴杏子，属于随证加药呢？

从表面上看固然如此，而实则还有深意。

项强者，清阳不升，经络不通也，桂、芍、葛相配，诚为升阳通络之要药。

故于太阳与阳明合病，不下利但呕者，不忌葛根，而加用半夏之和降以制其升散太过，后世李东垣善用葛根，实已滥觞于仲景。

桂枝汤本身有制冲作用，但其制冲属于制下焦之冲。喘家之冲气，不能说与下焦无关，但其病在上，还有上焦之冲气，故不用桂枝加桂，而加厚朴杏子，如是，则桂制下焦之冲，厚朴制中焦之冲，杏子制上焦之冲，上中下三焦俱治，喘斯平矣。

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桂枝汤是桂枝甘草汤与芍药甘草汤相合而成之复方。

桂枝甘草汤意在通阳，若须专力于通阳则取桂枝汤的一半加味。

桂枝甘草汤、苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤（即茯苓甘草汤）以及五苓散，都属通阳之方，一般来说通阳之方都有利水作用。叶天士说：“通阳不在温而在利小便”，斯言得之。

如意在于和阴，则取芍药甘草汤。

小建中汤重用芍药，新加汤重用芍药，真武汤中有芍药，附子汤中有芍药，皆有和阴之意。

另，大柴胡汤中用芍药，黄芩汤中用芍药，麻仁丸用芍药，桂枝加芍药汤中用芍药，那是芍药另一个作用：疏通里急，缓解疼痛。

须专力于通阳，则不用芍药以免牵制，故胸满脉促当去芍药；须阴阳相济，则当加入芍药。

桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂还是去芍，争议颇多，我以为既不去桂，也不去芍，芍药能利小便（见于《本草经》），故桂枝去桂加苓术汤中用芍药；真武汤能利水，方中也用芍药。

可见，芍药之用有三：和阴；缓急；利水。