营养医学：解读肝功能
本章内容小树解读肝功能相关检测，看文章之前，先复习肝脏的基本知识：
✿ 用什么犒劳肝脏？
想弄懂化验单，不仅要知道“上蹿下跳”的箭头什么意思，还要清楚这些指标的真正含义。
瞧，肝脏对营养物质代谢有多重要
此外，肝脏具有分泌胆汁、吞噬细菌、激素代谢、灭活激素等功能哦
功能越强大，异常状态下反应出的指标就越多
按照生物转化，先将报告单上的项目分类
Part one
谷丙转氨酶ALT（0-40U/L）和谷草转氨酶AST（5-34U/L）被认为是肝细胞损害的生化“金标准”
✿ ALT存储于肝、肾、心肌、胰、脾、肺、红细胞、血清和骨骼肌中，以肝脏存储量最高，一般存在于肝细胞浆中。肝内含量约为血中的一百倍。哪怕只有1%的肝细胞坏死，也可使血清酶活力增加一倍。
Notice：
Ø 因为肝细胞内酶的浓度比血清高1000～5000倍，所以在肝细胞膜通透性增加时（无肝细胞坏死），肝细胞内转氨酶也可顺着浓度梯度差漏入血中。
Ø 但当肝脏损伤到一定的严重程度时，大量坏死的肝细胞导致 ALT 枯竭，这时血液中的 ALT 降低，而黄疸持续升高，这种现象即“酶胆分离”。
✿ AST也广泛存在于上述诸器官中，以心肌含量最高。
在肝细胞浆内占20％，其余80％存在于线粒体内，所以血中AST显著增高时，在排除心肌病变后，考虑肝线粒体大量破坏、肝细胞坏死。
Notice：
因为AST在心脏中活性最高，并且在骨骼中也具有较高水平，所以两者比值（AST/ALT ）更具有临床意义 ：
Ø AST/ALT＜1：多见急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞损伤，肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的 ALT，所以，肝功能异常的表现主要为 ALT 升高
Ø AST/ALT≈1：常见重症肝炎、中度和重度慢性肝炎，肝细胞线粒体也遭到了严重的破坏，AST 从线粒体和胞浆内释出
Ø AST/ALT＞1：多见肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体受到严重的破坏，因此 AST 升高明显
应用总结
ALT反映急性肝细胞损伤,
AST考虑肝线粒体大量破坏。
（其实，它俩还与急性病毒性、药物性、慢性活动性、胆系疾病、肝硬化、肝癌等情况有关，这里先不深究）
Part two
反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标
✿ 非结合胆红素（间接），主要由红细胞破坏而来。
间接胆红素升高的主要原因有
Ø 红细胞破坏过多：新生儿黄疸，剧烈活动以后造成的红细胞溶血
Ø 各种肝病造成的肝细胞破坏，不能及时转化间接胆红素，会造成直接胆红素和间接胆红素同时升高
✿ 结合性（直接）胆红素是在肝脏内生成，随胆汁排入肠道。
直接胆红素升高的主要原因有：
Ø 各种病因（如胆道结石、寄生虫等）造成的肝内外胆管堵塞，胆红素逆流进入血液
Ø 肝炎、肝硬化等造成肝细胞破坏
✿ 总胆红素STB = 非结合胆红素UCB +结合胆红素 CB
总胆红素升高就是黄疸，根据间接胆红素和直接胆红素两者的比例，可初步判断黄疸的类型
Ø CB/STB＜20%：溶血性黄疸
Ø 20%＜CB/STB＜50%：肝细胞性黄疸
Ø CB/STB＞50%：胆汁淤积性黄疸
Notice
✿ 正常人每日生成胆红素250～350mg，其中80%～85%来自血液循环中衰老的红细胞(RBC的生命周期120d)，其余15%～20%来自骨髓和肝脏（旁路胆红素）。
✿ 依据黄疸程度可分为
Ø 轻度黄疸（TBIL 34.2～171 umol/L）：多见于溶血性或肝细胞性黄疸
Ø 中度黄疸（TBIL 171～342 umol/L）：多见于肝细胞性或阻塞性黄疸
Ø 重度黄疸（TBIL >342 umol/L）：多见于完全阻塞性黄疸
Part three
反映肝脏合成功能
除了γ球蛋白以外的大部分血浆蛋白都在肝脏合成，当肝细胞受损严重时这些血浆蛋白质合成减少。
Ø 低蛋白血症：血清总蛋白＜60g/l或清蛋白＜25g/l
Ø 高蛋白血症：血清总蛋白＞80g/l或球蛋白＞35g/l
✿ 白蛋白（ALB）
白蛋白一般用于检测慢性肝脏损伤。
由于肝脏的代偿能力很强，只有病变到一定程度时，才会出现白蛋白下降。
当机体发生慢性肝实质性损伤时，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，由于干细胞合成蛋白质功能障碍，引起蛋白质减少，血清总蛋白减低，以白蛋白减少为主，白蛋白水平与肝功能损害程度呈正比。
✿ 球蛋白（GLB）
球蛋白与机体免疫功能密切相关
慢性肝炎、酒精肝、肝硬化、慢性炎症、感染、自身免疫性疾病、肿瘤等也会造成球蛋白升高。
✿ 总蛋白（TP）
总蛋白 = 白蛋白 + 球蛋白。
总蛋白下降一般同时伴随白蛋白下降，两者意义相同；
如总蛋白升高多以球蛋白升高为主，意义也可以参考球蛋白；
在脱水情况下，血液被浓缩，血浆蛋白检测结果也会偏高。
✿ 白球比（A/G）
白蛋白与球蛋白的比例，正常一般1.5～2.5：1
白蛋白下降或球蛋白升高都会引起白球比倒置，多见于肝功能损伤及M蛋白血症：慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。
Notice
Ø 由于前白蛋白的半衰期比白蛋白短，故当肝脏合成白蛋白障碍时，前白蛋白下降更早，能敏感反映比肝脏合成功能的轻度损害，并且随着病情的加重，前白蛋白降低愈明显。因此，前白蛋白是反映早期肝脏合成功能损害的良好指标。
Ø 当营养不良、肾病综合症、严重烧伤、大出血等造成蛋白丢失过多，或者甲亢、严重结核病、恶性肿瘤等消耗增加，都会引起蛋白降低。
Ø 分析蛋白检测结果时应考虑以下因素
激烈运动后数小时内血清总蛋白可增高4~8g/l
卧位比直立位时总蛋白浓度约低3~5g/l
Part four
脂代谢功能检测
血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。
内源性胆固醇70%-80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成，在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。
✿ 当肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇酯的酯化障碍，血中胆固醇酯减少，在肝细胞严重损害（肝硬化、爆发性肝功能衰竭）时，血中胆固醇也降低。
✿ 当胆道阻塞、胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X（大颗粒脂蛋白，是一种异常的低密度脂蛋白），同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加。
✿ 营养不良及甲状腺功能亢进者，血中总胆固醇减少。
Notice
Ø 肝功能生化检查敏感程度有限，而且肝脏代偿储备能力很强，因此肝功能检查正常不一定表示没有肝脏功能问题
Ø 肝功能生化检查中的很多指标都缺乏特异性，所以肝功能异常也不能只考虑肝脏本身疾病