周末分享：先君温病笔记（53）张锡纯膈证（食道癌）方论
治膈食方
参赭培气汤
治膈食。
路党参六钱，知母五钱，苁蓉、天冬、生赭石末各四钱，清半夏、当归各三钱，柿霜饼五钱（服药后含化徐徐咽之）。
人之一身自飞门（口唇）至魄门（肛门），一气主之，亦一气悬之。中气充则贲门（胃上口）宽展，自能纳水谷下通幽门（胃下口），下小肠、大肠而为二便，病无由作；若中气衰微，不能撑悬于内，则贲门缩小，则幽门及大小二肠为之紧缩，故膈证之剧者，则大便如羊矢，固因肠液涸而肠缩细也，况中气虚则胃气不能息息下行，则冲气反动胃气而上逆也，则痰因之而上逆以壅塞贲门，焉能受饮食以下达？故当以补中气为主，方中之人参是也；以降逆安冲为佐，清痰理气为使，方中之半夏、赭石、柿霜是也；又恐人参性热，半夏性燥，故加知母、天冬、当归、柿霜以清热润燥，生津养血；用苁蓉以补肾，即能敛冲，冲气不逆则胃气自易下降，在患此者多有便难之虞；苁蓉、当归、赭石并用，其润燥通结又甚效也。若服数剂无大效者，当系贲门多有瘀血，宜加三棱、莪术各二钱。
一叟六十余，患膈证，向愚求方，言能细嚼焦脆之物，用汤水徐徐送下，若一有不顺，即呕吐不能再食，呕吐之时带岀痰涎若干，脉关后微弱，关前又似滑实，知其上焦痰涎壅滞也，用此汤加武帝台前旋覆花二钱，连服数剂而愈。
一妇五十六岁，初觉饮食有碍，渐剧，日进薄粥，脉弦细无力。盖因家务劳烦，中气虚也，投此汤加白术二钱，龙眼肉三钱，服十余剂而愈。
一叟六十七岁，患膈证，前治无效，延至五六月，渐剧，饮水亦间有难下之时，脉弦长有力，右部尤甚，知其冲气动胃上逆。问其大便，干燥不易下行，多日始下，投以参赭培元汤，赭石加至一两，数剂后饮食见顺，脉亦稍和，觉胃口仍有痰涎杜塞，为加半夏三钱，连服十剂，饮食大顺，脉亦复常，大便较易，遂减赭一半，又服数剂，大便一日两次，遂去赭石、柿霜、当归、知母加于术三钱，数剂后，觉胃中消比力弱，此时痰涎已清，又觉胃口似有疙瘩稍碍饮食之路，遂将于术用六钱加鸡内金二钱，又服十余剂全愈。
膈证论
有阴衰于下，阳结于上，但有阴衰而及阳结者，治在阴衰；有阳结而及阴衰者，治在阳结。叶天士以为阴液下竭，阳气上结，食管窄隘便然。其说本之《内经》，最为有据，徐洄溪以为瘀血顽痰，逆气阻膈胃气已成者，无法可治，其义亦精。
昔有一书贾患此，向愚乞方，予茫无以应，思韭菜上露，善治噤口痢，或可旁通其意，其人亦知医，闻之甚喜，遂煎千金苇茎汤加入韭露一半，时时小啜之，数日竟愈。
此证胃口积有瘀血者十之七八，瘀之重者，非破其瘀血终不能愈；轻者，治以开胃降逆之药，瘀血亦可些些消散。此证西医即名为食道癌，丹溪治膈证，有韭汁牛乳饮，但非前云之韭露，乃韭菜白中之自然汁也。
今拟定治膈食之法，无论其病因如何，先服参赭培气汤三剂或四剂，必然能进饮食，若以后愈服愈效，七八剂后，可加桃仁、红花或可冲韭汁一匕，以全愈为度；若初服见效，继则不能递次见效，可于原方中加三棱、莪术各二钱，䗪虫钱半，再于服汤药之外每日含服变质化瘀丸三丸或四丸，久久当有效；若瘀血已成溃疡而脓未尽者，又可用山甲、皂棘、乳香、没药、连翘以消之。
一人病膈，仍思饮酒，饮尽一壶而病遂愈，验其壶中有蜈蚣一条甚巨。
总论破瘀血之药，以水蛭为最，然此物忌炙，须生用有效，不知水蛭性原和平，有善化瘀血之良能，每用水蛭末五分，汤药送下，亦可减䗪虫加水蛭二钱于汤药煎服。
一人年五旬，素性偏急，易动肝火，遂得此症。
证状：得病之初，间觉饮食有不顺时，后无间时，服药半年无效，转而增剧，自为不治，饮食极细末与水煮甚稀之品方可入咽，惟粳米汤可饮下，咽偶觉不顺即呕吐，带出痰涎若干，便如羊矢，六脉细微无力。
诊断：杨素园谓：此病与失血异证同源，血之来也暴，胃壁膜破则为吐血；其来也缓，不能冲开胃膜，瘀于上脘之处，致阻遏食道而为噎膈，西人谓之胃癌，其为瘀血致病者多，其脉甚微弱者，饮食少，气血弱也，便如羊矢，胃中气液虚弱，不能输送下行，法宜化瘀，而更佐以滋补气液，兼以降胃。
处方：野台参五钱、生山药六钱、生赭石末一两、花粉六钱、三七末二钱（按：行瘀之药不可混于汤药，以瘀在上脘，汤易趋下，更与赭石为伍，于瘀收效甚微，当另为蜜丸，服汤药后再噙此丸为妥）。
此药服二剂，略可进食，五剂后大便如常，减赭石至八钱，又数剂，食量增加，但觉胃尚有阻碍，三七倍作四钱，分两次下，进四剂，下便泻下脓血若干，遂愈。
此证因痰加半夏、麦冬；津涸脘槁加当归、龙眼、杞子去土蟞。
膈证总论笔记
此证张氏论之亦详，然诸大法，总不外镇冲降胃补虚润燥、行瘀下痰。程氏钟龄有启膈一方亦可酌用。
膈证，当问其前之饮食是否有过难受之经过，若食过极热的食物，则食道恐为热物所伤而成瘀；或误服他物。在瘀血之脉，瘀之微则脉难以发现，瘀之甚其右寸关之间脉多微而沉，此仲景太阳蓄血辨脉之法；另当问其病后饮食之时，若食稍硬之物而有疼痛，多为瘀血堵食道，硬物触其瘀处而作痛也；还当详问病情，综合分析；另外凡属破血行瘀之药，不可入于煎剂，以先易于趋下而于瘀处收效不多，最好将用之行瘀诸药用蜜于汤后噙化，则收效倍增。
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