【目的】肱骨近端移位骨折的手术治疗常受到植入物相关并发症的影响。该研究团队评估了经骨缝合固定一系列移位肱骨近端骨折(PHF)的临床功能和影像学结果。【方法】对64例患者按年龄、性别和Neer骨折分型进行回顾性分析。Neer骨折分型为一部分骨折，二部分骨折，三部分骨折，四部分骨折。采用Constant-Murley评分(CMS)对随访时间最少为24个月的患者进行评估。同时记录了影像学资料、相关并发症以及是否需要再次手术干预。【结果】分析了46例患者，平均随访58例，平均年龄58岁。二部分骨折患者(n = 10)Constant-Murley评分(CMS)的平均值为76分(59-89分)。三部分骨折患者(n = 22)Constant-Murley评分(CMS)的平均值67分(13-91分)。四部分骨折患者(n = 14)Constant-Murley评分(CMS)的平均值为64分(24-76分)。46例患者中发生并发症的有6例，4例患者因不同原因需要再次手术干预。三部分内翻骨折患者的临床功能结局评分明显较低(p = 0.007)。9例患者存在肱骨头坏死，对临床功能结局有显著影响(p < 0.05)。然而，9例肱骨头坏死患者在后续随访中发现只有3例需要进行后续手术干预。【结论】骨折复位和经骨缝合固定技术是一种安全的技术，并发症低，再干预率低。肱骨头坏死的患者如果没有植入物的突出，则不需要进行手术干预。随着医学技术以及影像学设备的发展，肱骨近端骨折(PHF)的手术治疗越来越被患者接受。多年来已经发展了几种手术治疗方式，如使用不同的钢板设计、钉和经皮技术。报道的并发症与植入物的设计有关，并发症发生率可达40%。当锁定钢板首次用于肱骨近端骨折时，所报道出来的结果令人鼓舞。然而，长期随访显示并发症发生率很高，而无法复位和必要时切除是这些植入物最常发生的问题。在肱骨头缺血性坏死(肱骨头缺血性坏死(HHAVN))或继发性内翻塌陷的情况下，螺钉固定可能会导致植入物相关的并发症和随后的关节损伤。使用肱骨钉治疗复杂的肱骨近端骨折(PHF)可能是一个具有挑战性的手术操作，因为临床功能结果和并发症会影响手术成功率。Jacob等人描述了四部分骨折模式，介绍了通过经骨缝合对肱骨头进行解剖复位的概念。最近，此类相关的固定技术已被描述为使用经骨缝合来稳定四部分骨折，无论是否将关节头碎片从其外翻位置分离。然而，关于复杂的肱骨近端骨折(PHF)采用解剖复位和经骨缝合骨碎片固定治疗的数据有限。这是一项回顾性研究，选择了2001年至2018年在两家不同医院接受切开复位和骨缝合固定技术治疗急性肱骨近端骨折的患者。三位不同的外科医生进行了手术治疗。使用上述技术治疗的适应症为:(1)二部分大结节移位骨折、伴或不伴肱骨头前脱位，(2)三部分骨折，或(3)四部分外翻嵌插骨折。患者诊断为外科颈和肱骨头内翻骨折不考虑行骨缝合固定技术。本研究的纳入标准为:(1)有骨缝合适应证的患者和(2)损伤发生后3周内进行评估的患者。无法达到至少24个月随访的患者也被排除在研究之外。患者插管全麻后摆放成沙滩椅体位，腰弯曲45°~ 60°，无菌条件下铺巾。采用三角肌入路，发现头静脉并向外侧缩回。胸骨三角间隙发育正常，找到肱骨骨干。切除锁骨胸筋膜，保留喙肩峰韧带。使用 1#不可吸收线对二头肌长头至胸大肌肌腱进行软组织肌腱固定术。术中找到大结节(GT)，并使用5#不可吸收线标记，以便后续识别。可以通过血肿或疤痕组织来识别骨折床。如Dimakopoulos等人之前所述，3条5#不可吸收线缝线通过大结节(GT)后方或通过骨质，位于粗隆碎片的上、中、下三部分。使用Mayo针将剩余的缝线尾从骨折床穿过至小粗隆。使用动力缝合线将大结节(GT)固定至原位，并通过缝合线绑扎固定。当手术团队需要时，使用术中透视来评估复位质量。三部分外翻和四部分外翻嵌插骨折采用相同的入路。术中发现结节之间的骨折线后，轻轻进行分离。术者进入肱骨头，发现外翻的肱骨干。将肱骨头轻轻移位以矫正外翻位置，以便适当复位大结节和小结节。需要粗隆在轴向平面上得到充分的复位。3个水平5#不可吸收线缝线从大结节(GT)到小结节(LT)，提供稳定的固定结构。当手术团队需要时，使用术中透视来评估复位质量。三部分中立和内翻骨折的治疗原则和三部分外翻骨折相同。术者应集中在将大结节(GT)碎片还原到肱骨近端骨折床部位。3条水平的 5#不可吸收线缝合线从大结节(GT)到小结节(LT)，提供了稳定的固定结构。在三部分内翻骨折的情况下，使用5#不可吸收线缝合线进行8字缝合，以将肱骨头复位到肱骨干。图1：56岁女性四部分外翻嵌插骨折的术中表现。A：在肱骨干上发现外翻的肱骨头。大结节（GT）和小结节(LT)位于肱骨头的后方和前方。术中也可以看到联合肌腱（Ct）。B：将肱骨头和粗隆进行手法复位，确保解剖复位。C：复位后，通过使用水平缝线使结构更加稳定。患者使用常规吊具内旋固定3周。康复方案的重点是固定后的前6周可以逐渐恢复被动运动，然后是主动辅助运动3周，另外3周的力量运动。治疗方案由一名理疗师协助进行。术后3个月、6个月、12个月和24个月对患者进行评估。从那时起，负责治疗的外科医生每年都会来看望这些病人。参与本研究的两家医院采用相同的方案。从这个时候开始，病人开始使用滑轮进行被动的活动。术后3个月开始需要强化训练。研究内容包括:(1)人口统计信息,包括年龄和性别；(2）Neer分型由X光照片来确定；(3)Constant-Murley分数(CMS)用来评估在受伤后2年的临床功能结果。Constant-Murley分数(CMS)中的活动项目采用标准测角仪进行评估，而力量项目采用数字测力仪进行评估。对参与本研究的不同中心按照特定的方案进行标准随访。所有患者都被邀请完成2年的随访。功能分析是在最近一次随访中进行的，最少随访24个月，以发现任何潜在的并发症，如肱骨头缺血性坏死。在2年的随访和以后每年的随访中，使用标准的肩关节正侧位和斜位X线片评估是否存在肱骨头缺血性坏死和肩关节骨关节炎等并发症。创伤后骨关节炎根据Kellgren-Lawrence标准定义。根据Cruess标准，肱骨头缺血性坏死定义为肱骨头轮廓的丧失和关节节段小梁结构的破坏。X光片还记录了头骨干角。并发症和再次手术干预被当作发病率的结果被记录下来。64例患者符合骨缝合固定技术适应症，伤后3周内手术。其中3例未达到最低随访24个月，其中有15例失访。最终46例患者能够达到至少24个月的随访，最终被纳入研究。平均年龄58岁(28-86岁)。该样本由30名女性和16名男性组成。平均随访58个月(24-132个月)。患者在伤后11天(1-22天)进行手术。根据Neer分型的骨折模式以及使用Constant-Murley记录的功能结果如表1所示。对于三部分骨折，Constant-Murley平均得分为67.15分。如果将三部分骨折按初始损伤类型进行分类，三部分外翻嵌插骨折得分为72.26分，而三部分内翻或中立骨折得分明显较差(平均42.52分(13-72.7分)，p = 0.0013)。四部分骨折平均随访得分51.75分(图2)。表1：患者至少2年随访的临床功能和影像学结果，由Constant-Murley评分测量所得图2：A：47岁女性患者的首次X线照片提示肱骨近端骨折。B：手术后2年随访的影像学结果。C：术后2年随访的临床功能结果，Constant-Murley评分为75分。关于影像学结果，共有9例患者在指定时间的随访中出现肱骨头缺血性坏死。共有7例患者X线表现为骨性关节炎征象(表1)。6名患者出现术后并发症。其中3名患者出现了短暂的腋神经损伤，经保守治疗后痊愈。1名患者表现为短暂的尺神经失用症，经保守治疗后痊愈。2名患者术后出现肩膀僵硬。这些症状是由术后至少6个月活动范围的主动和被动限制所决定的。其中1名患者因4部分外翻骨折切开复位固定17个月后需要关节镜下关节囊松解，另1名患者经保守治疗后活动范围恢复。1名患者死于术后支气管误吸所导致的窒息。4名患者需要再次手术干预。再干预的平均时间为术后23.5个月(17-36个月)。1名患者因术后肩关节僵硬需要关节镜下关节囊松解，3名患者因肱骨头缺血性坏死需要紧急手术治疗。2001年至2011年有症状性骨折后遗症的2名患者选择了关节置换术。其余患者于2014年接受了肩关节置换术。再次手术干预的详细特征见表2。表2：采用经骨缝合固定技术后需要进行后续手术干预患者的详细特征图3 ：A：61岁女性肱骨近端骨折的X线照片。B：术后6个月的影像学结果。C：术后3年的影像学结果。D：术后3年随访的临床功能结果Constant-Murley评分(CMS)评分为49分。肱骨头缺血性坏死(HHAVN)的存在影响了临床功能结果。伴有肱骨头缺血性坏死(HHAVN)的患者Constant-Murley评分(CMS)为35.9分，而肱骨头完整的患者Constant-Murley评分(CMS)平均为70.7分(p < 0.01)。肱骨头缺血性坏死(HHAVN)的存在并不会自动导致患者进行再次手术干预。9位HHAVN患者中的3位需要紧急手术治疗。剩下的6名患者拒绝接受后续手术治疗，即使免除手术费用。对于拒绝手术治疗肱骨头缺血性坏死(HHAVN)的患者，平均Constant-Murley评分(CMS)评分为41.72分(24 - 54.3分)(图3)。在随后的随访中，没有患者需要对骨性关节炎进行挽救性手术。本文提供的数据支持经骨缝合固定肱骨近端骨折的手术治疗。值得注意的是，二部分骨折和三部分外翻骨折通过骨缝合固定手术治疗后，在随访中表现出良好的Constant-Murley评分(CMS)。尽管该研究团队没有观察到任何严格的技术相关并发症，但该研究团队在46名患者中观察到了6例并发症。肱骨头缺血性坏死的存在并不会导致患者进行再次手术干预。因此，该技术与低再干预率相关。在肱骨近端二部分骨折的患者中，根据Constant-Murley评分(CMS)，该研究团队观察到的临床功能结果与文献中报道的其他系列患者相比较，获得了更良好的结果，更低的并发症率和需要再干预率。对于三部分骨折的患者，如果X线照片上发现了内翻畸形，则会影响最终的临床功能结果。三段内翻骨折与三段外翻骨折或中立骨折在功能预后方面存在显著差异。Hardeman等人也发现术前内翻移位影响术后结果，同时增加了使用植入物固定失败的风险。内翻畸形骨折更容易破坏内侧软组织，各种固定技术更容易造成不稳定。内翻畸形是不满意的临床功能结果和无法使用固定技术的一个强有力的预测因素。因此，该研究团队不推荐三部分内翻嵌插骨折患者使用骨缝合固定技术。根据Constant-Murley评分(CMS)，出现四部分骨折的患者取得了比较好的临床结果。因此，对于四部分外翻嵌插骨折的患者，该研究团队推荐使用骨缝合固定技术。越来越多的研究对使用锁定钢板进行切开复位和内固定的优点提出了质疑。该技术中的植入物相关并发症的报道各不相同(0~30%)。Beeres等人报道了28%的植入物相关并发症，占其系列总并发症的40%。因此，一些研究者主张早期取出植入物以避免植入物相关并发症。在肱骨近端骨折植入锁定钢板时，再手术的可能性很高。然而，本研究的目的并没有比较骨缝合固定技术与金属固定技术。一些研究者建议定期进行至少5年的临床和影像学随访，以尽早发现螺钉穿孔的并发症以及制定螺钉取出的方案。在该研究团队的9名患者中观察到肱骨头缺血性坏死(HHAVN)的存在。大多数出现此并发症的患者被归类为四部分外翻嵌插骨折(9名患者中有7例)。该研究团队的研究中，Constant-Murley评分(CMS)评估肱骨头缺血性坏死影响临床功能结局。然而，作为无植入物技术的一个好处，肱骨头的缺血性坏死并没有导致患者再次手术。9名患者出现此并发症的患者中只有3例需要进一步手术。在该研究团队的手术技术中，患者的人口统计学特征、骨折类型和肱骨头嵌入拔出可能最终解释了并发症发生率的差异。这项研究有以下几点局限性。首先，样本为异质性，年龄范围为30~85岁。这可能会影响研究的适用性。第二，这是一项回顾性研究。因此，假设不能被彻底地测试所设定的研究设计。骨缝合固定技术是切开复位内固定的一种选择，与植入物固定技术相比，其临床效果相似，并发症和再手术率更低。该研究团队推荐骨缝合固定技术用于二部分骨折、三部分外翻骨折或年轻患者的四部分骨折。第二，肱骨头缺血性坏死(HHAVN)的存在并不意味着需要再次手术干预。当考虑切开复位和内固定时，骨缝合固定技术代表了一种安全的固定技术。并发症和再次手术干预率较低，肱骨头缺血性坏死的存在并不会导致患者再次进行手术干预。
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