小儿外科术后加速康复应用现状

唐杰，唐维兵

南京医科大学附属儿童医院

　　术后加速康复（ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少或降低病患的心理和生理创伤应激，促进患者术后的快速康复。目前，国内外ERAS的研究主要集中在成人外科相关领域，关于小儿外科的相关研究和临床实践较少，而这一人群往往面临更为复杂的外科应激，优化围术期处理措施显得更为重要和迫切。小儿加速康复外科实施过程还有较多的困难和挑战，如传统理念如何突破、麻醉科和外科之间如何协调配合、术前禁食时间问题、目标导向性输液问题如何实施、麻醉方式选择、术后镇痛模式和用药问题等，需要进行前瞻性、多中心的研究来探索和解决。以下就小儿外科中EARS的应用现状、困难和展望作一综述。

通信作者：唐维兵（[e-mail]）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):177-180.

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　　术后加速康复（ERAS）最早的倡导者和实践者、丹麦外科医师Kehlet在20世纪末率先提出此概念，并应用于临床【1】。ERAS是在对围手术期病理生理深刻理解的基础之上产生的一个多学科交叉、多模式融合的技术，核心是减少患者的创伤和应激损害。ERAS涉及到麻醉学、营养学、微创外科和护理学等多个学科，是多学科协作诊疗下产生的一种新的、高效的外科模式【2】。随着对应激概念认识的加深，麻醉及镇痛技术的提高，微创手术的迅速发展以及循证医学的进步，ERAS理念逐渐被越来越多的外科医师所重视，并应用于临床实践中。2005年，欧洲临床营养和代谢学会（欧洲肠外肠内营养学会）提出统一的ERAS方案。随后，欧美发达国家率先开始在外科领域开展研究，尤其是在结直肠外科领域取得了相当大的成功。2006年，Wind等【3】提出结肠外科ERAS的方案，形成了指南的雏形。此方案迅速的拓展应用至普通外科几乎所有的领域，并且扩展至外科其他领域，如泌尿外科，骨科和心胸外科等。近年来，ERAS的研究取得了长足的进步，许多临床应用方案被权威机构发布出来。2012年至2014年，ERAS学会发布了4部ERAS指南（胰十二指肠切除术、择期结肠手术、直肠盆腔择期手术和胃切除术）用于规范临床工作【4-7】。2015年，中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组根据我国的临床研究和经验发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》【8】。2016年，在此基础上进一步推出了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》【9】，以指导国内的ERAS相关临床研究和应用。

　　目前，ERAS的国内外研究主要集中在成人外科相关领域，适用于青壮年或无严重并发症的患者，无一例外地把儿童等特殊患者除外，而这一类人群往往面临更为复杂的围手术期应激，传统围术期处理带来的应激损害也更为严重。因此，对患儿而言，优化围术期处理措施显得更为重要和迫切，而目前在成人择期手术中已取得的成功经验不可能全部照搬应用至小儿这一特殊人群，而这一人群中如何实施ERAS，急切需要去探索和规范。

　　1　ERAS在小儿外科中的研究概况

　　在ERAS围手术期的研究方案和项目上，儿童和成人患者总体相似。依据执行时间的差异，大致可分为术前、术中和术后措施。术前主要包括术前宣教、营养评估和改善、机械性肠道准备方式选择和术前禁食时间的改变等；术中主要包括手术方式的选择（包括传统开放、腹腔镜、机器人辅助等）、体温管理、输液控制和麻醉方式选择等；术后主要包括早期进食、早期活动、镇痛方式和药物选择，早期拔除胃管、导尿管和腹腔引流管等。

　　ERAS中的各项措施除了微创技术外，均是在传统围手术期管理方案上的更新，这是一种全新的理念，与以往的技术有较大不同。ERAS是否能够安全、有效地应用于儿童围手术期处理呢？为此，国内外学者进行了相关研究。德国汉诺威医学院在小儿外科领域较早开展了ERAS相关研究。2007年，该团队发布了一项前瞻性临床研究结果，研究纳入初始病例159例，最终符合条件并入组113例，包括腹部外科、泌尿外科的常规手术。应用ERAS主要措施为：①术后2h早期喂养和早期活动；②术后疼痛控制措施管理：包括骶管阻滞、非甾体类解热镇痛药、限制性使用的阿片类药物等；③不常规使用胃肠减压管和引流管等。研究数据显示，在术后疼痛管理方面，除了在＞4岁组术后短时间内疼痛评分＞5分（10分制）外，其余时间点均控制良好。ERAS组的平均住院时间仅为（2.3±1）d，显著小于对照组，有2例再入院记录，家长满意度良好达96%【10】。在此基础上，该团队2009年再次公布一项在儿童常规手术中开展的前瞻ERAS研究结果。该研究在上述研究的基础上扩大了样本量，并纳入了胸外科手术。研究结果显示，在疼痛控制上，无论是年龄＜4岁组还是年长儿，均有较好的效果，并可显著缩短住院时间。同时得到患儿和家长较高的好评【11】。这两项研究从循证医学的角度证明了ERAS在小儿外科中的应用是安全、有效的。但这两项研究均有较高的入组排除率，第一项为29%，第二项甚至有64%的患者（281例）因不符合纳入条件而被排除出了ERAS组，其中90%（253例）是因为患者术前一般情况较差或存在相关并发症（76例）、年龄＜4周（53例）、留置尿管和引流管（51例）而被排除；28例（10%）因术后一般情况较差（25例）以及疼痛、尿管或引流管问题（3例）被排除。该研究的排除标准较为宽泛，将可能出现不良结局和延长住院时间的患者均剔除出了ERAS研究组，这使该研究出现一定的选择偏倚，从而降低了其研究结果的可信度。近来，该团队结合ERAS的最新进展，在胸外科、腹部外科、泌尿外科手术中再次启动了一项前瞻性的临床研究。该研究增加了疼痛管理、术后营养支持、术后早期活动、微创外科技术的应用、住院时间、术后症状、并发症和父母评价等内容。研究发现，在ERAS实施的过程中，根据患者的围手术期实际情况，有计划地选择一项或几项适合的管理措施，同样可为患者的术后康复带来益处，而无需强制使用整套ERAS管理计划【12】。

　　有学者在小儿急诊外科手术如急性阑尾炎、肠套叠、腹股沟嵌顿疝、急性硬膜下出血等手术的围手术期，进行了小规模的ERAS临床研究。主要的管理措施为术前宣教，禁食禁饮时间的调整，取消留置胃管和导尿管；术中麻醉方式的优化、保温、控制性输液；术后避免使用阿片类镇痛药物，早期进食、早期活动、早期拔除引流管等。研究结果显示，在ERAS措施管理下的患儿与对照组相比具有以下优势：缩短住院时间，节省住院费用，缩短术后首次排气、排便时间。早期下床活动并不增加手术风险和术后并发症，有利于患儿术后康复【13-16】。在择期手术中，唐维兵等【17】应用腹腔镜技术联合ERAS理念治疗婴儿先天性巨结肠，发现可以显著促进患儿术后康复，并且不增加相关并发症的发生率。上述研究在一定程度上说明，ERAS可以应用于患儿围手术期，能加快患儿的术后康复，缩短住院时间，同时提高患者的满意度等。然而，现有的临床研究大部分存在研究样本量小、非随机对照研究等因素，导致证据级别和可信度有限。同时，这些研究得出的结果多为宏观指标，带有一定的主观性，缺乏明确细致的应激反应指标作为佐证。因此，需要在不断探索、优化相关处理措施的基础上，同时进行高质量的临床研究，进一步推动ERAS在小儿外科领域的发展。

　　2　ERAS在小儿外科应用中的特殊性、挑战和对策

　　小儿是一个特殊的群体，年龄跨度大，部分患儿生理结构尚未发育完善、心智尚未成熟，患儿与成人的疾病谱差异大，治疗方法亦不同，对创伤的应激反应与成人存在显著差异。这是在小儿外科中进行ERAS临床研究需要重点关注的因素。

　　2.1　术前禁食时间和口服糖类

　　传统方法术前6h禁食是为了保证在麻醉前胃排空，避免反流、误吸等并发症发生。近来研究发现，这一措施并非完全必要【8】。术前2h适量饮用糖类不仅能减少饥渴、紧张和烦躁，而且还具有减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢的作用【17-18】。但小儿麻醉医师仍顾虑术前2h口服液体造成胃潴留引起术中反流出现严重后果，要求术前长时间禁食，给ERAS的实施带来较大阻力。这就要求进行大规模的临床研究来证明术前口服适量糖类不出现胃内残留，增加安全的证据。

　　2.2　目标导向性液体治疗

　　传统的围手术期补液量包括术前需要量、术中失血量和体内液体再分布量和蒸发量，主要是以维持心率、血压和尿量正常为目的，补液量的多少是预先估计确定的。但这些指标很容易受到麻醉和应激的影响，不能真实地反映血容量情况。补液过少常会发生隐匿性的低血容量，补液过多加重心脏前负荷，增加肺和肠道组织间质的水肿，从而影响胃肠道功能的恢复。现在更强调目标导向性液体治疗，在体重、脉搏、血压、中心静脉压、血电解质、尿量、尿比重、血气、血氧饱和度等监测数据的基础上，动态观察心脏前负荷状态或氧供水平，从而实现对补液速度、量和质的把控。许多研究显示，围手术期任一时间段使用目标导向性液体治疗都会加快肠功能恢复，缩短经口饮食时间，减少术后恶心、呕吐的发生【19】。但目标导向性输液过程中的监测指标较多，部分监测操作如中心静脉压、心输出量等监测具有一定的创伤性，在患儿中如何实施，实施中是否会增加创伤应激等均需要进一步探讨。

　　2.3　麻醉方式

　　ERAS着重强调硬膜外麻醉，并且推荐中胸段硬膜外麻醉【20】。而儿童使用中胸段硬膜外麻醉的风险较成人大。多数儿童麻醉医师选择使用基础麻醉结合骶管阻滞麻醉，其具有创伤小、效果确切，术后苏醒快，安全性高等优点【21-23】。然而，从穿刺风险及节约麻醉时间等方面考虑，小儿麻醉医师更愿意选择气管插管全身麻醉。这些麻醉方法与成人外科显著不同，孰优孰劣还有待于实践来证明。

　　2.4　疼痛管理

　　疼痛是患者术后主要的应激因素之一。儿童尤其是新生儿和婴幼儿的疼痛调节系统不如成人完善，小儿术后的应激、情绪、代谢反应都较术前强烈，这种神经内分泌学上的反应程度大概是成人的3～5倍【24】。胸腹部伤口疼痛和体位影响，可限制深呼吸和咳嗽，导致气道分泌物排不出，易发生肺部感染；术后的剧烈哭闹还会影响创口愈合；还可导致术后早期下床活动延迟；这些均可阻碍患儿术后的康复，影响术后生活质量。成人有多种围手术期疼痛管理模式，但儿童不是缩小版的成人，应根据患儿的年龄、体质量和药物代谢特点，同时结合适当的疼痛评估，制订个体化镇痛治疗方案。目前，临床上常用的镇痛药物主要分为三类：非甾体类抗炎镇痛药，阿片类镇痛药和局部麻醉药物。这些药物目前并无大规模儿童使用的研究数据。儿童特殊的生理和药物代谢特点易产生严重的不良反应，如镇痛效果相对较好的阿片类药物有严重嗜睡、呼吸抑制等不良反应，并有可能产生不可逆的致命性危险。广泛使用的非甾体类抗炎镇痛药可能会导致术后恶心、呕吐，甚至消化道出血等严重胃肠道并发症。局部麻醉药布比卡因、罗哌卡因等有心脏和神经毒性等不良反应。这些因素都会增加临床用药的风险，极大地限制其在儿童患者中的使用。成人术后常用镇痛的方法有神经阻滞、椎管内镇痛和静脉镇痛等。神经阻滞和留置硬膜外导管等对技术要求较高，有损伤神经甚至产生局部麻醉药全身性中毒的危险，并且患儿自控能力较差，术后可能出现烦躁、哭闹等，从而造成导管脱落，甚至断裂以及导管、中枢神经系统感染等后果。因此，对患儿进行围手术期镇痛治疗是一项复杂且精细的工作，在我国尚未完全接受并实施，需要根据患儿具体情况，制订个体化的镇痛方案，加强用药期间的监测，需要医护人员和家长的密切合作，确保安全有效【10,12,25-27】。在婴幼儿领域，镇痛模式的选择和应用还处于探索阶段，需要进一步研究。

　　3　展望

　　从医学发展的进程来看，减低医源性损伤和保护生理功能正成为医疗活动所追求的目标。加速康复外科（ERAS）适应了医学发展的潮流，必然具有更广阔的发展空间【28】。小儿是一类特殊的患者群体，与成人相比，具有更加复杂的外科应激，传统围手术期管理措施所引起的机体应激损害往往更加严重，因此，优化围手术期管理措施显得更加重要和迫切。目前，在患儿中实施的ERAS管理方案大多是借鉴成人的成功经验而改良的，主要原因是现阶段小儿外科领域关于ERAS的临床研究较少，尚不足以形成高级别循证医学证据支持的ERAS实施共识及指南。一些ERAS项目在患儿中的实施还具有较大的困难和风险。因此需要积极开展相关循证医学研究，从已经形成一整套诊疗规范的手术病种如先天性巨结肠等疾病的治疗开始，探索减轻儿童围手术期应激的方法，提出我国小儿外科加速康复外科的诊疗共识或指南，促进小儿外科围手术期管理水平的提高。

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