肾病界的十大怪象
昨天接到一个患者的咨询,她肾穿刺病理是IgA肾病(Lee氏5级),但治疗效果还不错,怀疑自己的病理报告是不是搞错了。
其实,临床上经常遇到这种病理分级和临床治疗反应不一致的情况,按理来说,IgA肾病Lee氏分级一共分5个等级,第5级是最重的了,往往对治疗不敏感,病情进展速度很快,一两年可能就会发展到尿毒症,但有的时候临床治疗效果还不错,而且这种情况还不少见,这是为什么呢?
接下来我们一起来看看肾病的十大反常现象,或者说是十大怪像。
1、肾穿刺病理重,但治疗效果还不错
做肾穿刺的意义在于明确病理诊断、指导治疗、判断预后,一般来讲,病理重就对治疗反应差,预后也差;病理轻就对治疗敏感,预后就好。但有时候肾脏内部的损伤程度是不一致的,会出现这块儿轻,那块重的不均匀现象。对于这种现象,如果肾穿刺恰好穿到重的地方,病理报告就会写的比较重;如果恰好穿到比较轻的地方,病理报告写的就比较轻。但无论哪种,都不能反应真实的情况,这时肾穿刺结果只是一个参考,最终还是以用药治疗后的反应如何来定论。
所以在这里告诉大家一个道理:不要看到肾穿刺报告很重,就觉得自己没希望了,你不试试怎么能知道呢?
2、水肿很严重,但病很轻
这句话听起来就矛盾,水肿都很重了,那病怎么可能轻呢?
这里的水肿重指的是症状重,病轻指的是病理损伤轻。如微小病变、膜性肾病,往往水肿很严重,但从“根儿”上来讲并不重。通过积极的治疗后,水肿可以很快缓解。
有的患者没有任何水肿表现,但病情却很重了,甚至有的患者都尿毒症了,也没有水肿表现。
3、尿蛋白加号越多,但病情很轻,加号少的却比较重。
这种情况其实也和病理类型相关,如微小病变尿蛋白可以达到4+,但对治疗敏感,很容易快速缓解。如膜增生性肾炎,尿蛋白1+至2+,但对治疗不敏感,耐药较常见,预后较差,几年时间可能就发展到肾衰了。
4、血压正常,但需要吃降压药
这也许只能出现在肾病治疗中。
很多肾炎和肾病综合征的患者问“为什么我的血压不高还要用降压药呢?”
这里指的是沙坦或普利类降压药,可以用来降低肾小球内压,减少尿蛋白漏出,阻止肾脏纤维化,保护肾功能。
所以只要不出现低血压及低血压症状,肾功能相对稳定,就可以选择。
5、没有任何症状,但病很重。
肾脏病是个沉默的杀手,有的时候肾脏损伤已经很重了,已经发展到了肾脏病终末期,但患者仍然没有任何感觉。这还不是最可怕的,最可怕的是有的患者知道自己有肾病,还靠感觉来判断病情的轻重程度,认为自己没有任何感觉,身体就没事。我有一年大年三十值班,常规查房时发现一个尿毒症患者有心衰前兆,建议透析治疗,但患者拒绝。准备给予药物治疗,但患者仍不接受,认为自己没感觉凭什么用药,还说医生心黑。后来请来了医务科的领导,劝说无果,患者就要求出院了。后来随访,患者当天晚上就心衰发作了,到当地医院透析了。
很多时候肾病来临时,没有任何症状,面儿看着挺好,里子早烂了。人如树,肾如根。根没坏,老树也能发新芽;根儿要烂了,即使满树春色,也会很快枯萎的。
6、检查不缺钙,但却要补钙。
很多时候,做血液检查的时候,钙离子还在正常范围内,但仍需要吃钙片,这是因为血液里不缺钙,但骨头上可能缺钙,得了肾病容易导致钙丢失,服用激素者以及肾衰伴有甲状旁腺功能亢进者,都会导致骨骼缺钙、骨质疏松。所以这种情况下仍然需要补钙,用来预防骨质疏松以及降磷。
7、有血尿,但不需要用药。
这里指的是单纯的镜下血尿,潜血几个加号,红细胞几个、十几个、甚至几十个,但尿蛋白、血肌酐、血压均正常,此时无需药物治疗,只需要定期监测以上指标变化即可。因为以目前的经验来说,单纯血尿不会影响肾功能。
8、有的患者属于尿毒症但不用透析,有的患者没到尿毒症就必须要采取透析治疗。
大家都知道血肌酐超过707μmol/L,就是尿毒症的范围了。但血肌酐只是慢性肾衰竭的分期标准和尿毒症的诊断标准,而不是启动透析的标准。是否要进行透析治疗,需要综合分析患者的病情。
如果一个患者血肌酐未达到尿毒症标准,但存在不能靠药物缓解的重度水肿、心功能衰竭、高钾血症等危及生命的因素,此时需要靠透析快速解除危机,保障生命安全。生死面前别的都是小事。
如果一个患者肌酐已经达到尿毒症水平,但体格健壮,没有水肿、尿量正常,血压稳定,心功能正常,电解质正常,没有威胁生命安全的因素,此时仍然可以药物保守治疗。
9、糖尿病肾病患者血糖平稳了,可能是肾脏损伤加重了。
很多糖尿病肾病患者在治疗过程中,原本不容易控制的血糖,变得很容易控制,甚至会发生低血糖,就认为自己的糖尿病是不是好了。其实,这并不是胰腺功能恢复了,而是因为胰岛素是在肾脏内灭活的,当肾功能损伤加重时,对胰岛素的灭活作用降低,血液中的胰岛素水平就会升高,这时会出现血糖的下降。反之,当血糖容易控制时,说明肾功能可能更差了。
10、感觉身边的尿毒症患者很多,其实只有不到2%。
中国肾病患者人群数量庞大,10.8%的发病率,1.3亿肾病患者,虽然你感觉身边尿毒症的患者比较多,但在这个庞大的基数上进展至尿毒症的肾病患者不足2%。这个庞大的人群中有20-30%的患者可以到达临床治愈,有70-80%的患者处于中间状态,肾病确实不好治,但只要积极治疗,有很大的可能性终生不会进入到尿毒症透析阶段。
当大家遇到一些不可理解的事情的时候,一是要综合分析,二是要找医生讲解,不要自己瞎猜疑,也不要靠感觉做事,免得误入歧途。