【解析DIP】于保荣：DRG与DIP的异与同

区分DRG与按病种分值付费的异同，有助于认清事物的本来面目，减少政策执行和落实中的不理解和迷惑。

DRG与DIP的起源

Diagnosis Related Group ，简称DRG，现中文名称为“疾病诊断相关分组”。从1983年被美国医疗保障局用于Medicare（老年医疗保险）后，DRG作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。

上世纪90 年代初中国引入DRG概念时，因为种种原因，在日常使用中被中文化为“单病种付费”或“按病种付费”等。虽然有过小范围内的试点和探索，但整体上在临床医疗实践中几乎没有人提起。2007年前后，卫生部作为医疗服务管理的手段之一，要求一些县级公立医院抓十几个病种进行医保打包付费；2018年人社部发文，要求各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。两个部门的工作要求，推动了单病种付费工作的强制性和热度。

近年来，随着中国各地对按病例支付方式的不断探索，类似于DRG 的概念不断出现，诸如按病种付费、病组点数法、基于大数据的按病种分值付费（Big Data Diagnosis-Intervention Package，DIP）等概念。

差异在哪里

从起源看，本质上DRG 与DIP应该属于一个事物，其基本特征为：以ICD为疾病诊断的分组基础；以ICD—CM为临床处置的分组基础；以前面两个因素为基础，对病例进行分组；赋予每一个病例组不同的权重，依据基础费率与权重值大小进行医保支付。

在中国的实践中，DRG 与DIP出现了差异。举例说明，S市和G市分别于2018年1月1日开始试点DRGs和DIP，随后分别被国家医保局列为DRGs和DIP的试点城市。

区别一：包含的病种组数量不同

G 市的DIP包含12030个核心病种，S市的DRG包含746个病种，国家医保局的CHS-DRG包含618个病种。

有人说病种分组越多越有利于临床实践，因而认为DIP 更具优势。其实如何去衡量哪种方法更先进，不在于病种分组的多少，而要看其是否能够促使医疗行为向着更规范的方向发展，要看其是否有利于医疗质量和医疗资源利用效率的提升。

区别二：支付标准的稳定性不同

实行DRG 和DIP付费的地区，每个病种组都有一个权重值，两者都是既往医保资金总额预算下的支付方式，权重值的确定思路基本相同。G市和S市，医保支付的时候，都对不同水平的医疗机构设置了机构系数，显示诊治相同的病种不同级别的医疗机构支付水平略有差别。

G 市所有级别的医院都实行了DIP，机构系数由基本权重系数和加成、扣减权重系数两部分构成。其中（1）基本权重系数，三级医院、二级医院和一级医院分别设为1、0.702和0.504；（2）加成、扣减权重系数，包括A.医保评定等级加成系数，B.CMI（病例组合系数，反映收治病种的复杂程度）加成系数，C.老年、儿童患者比例加成系数，D.长期住院患者比例，E.重点专科，F.频繁住院患者比例扣减系数等6个因素。

S 市DRG试点都是在三级医院进行，试点的25个三级医院分为三个级别，全病种平均费率分别为12200元、11800元和11000元。无加成、扣减权重系数。

可以看出，S 市的DRG试点医院同质性更好，因而医保支付时的机构系数差异较小；G市的DIP试点医院相互间差异性大，机构间的基本权重系数差距也更大，其引起的结果将会是基层医疗机构因为得到的补偿少而变得越来越弱。因而，DRG或DIP，应该在什么样的医院范围内试点，是个值得思考的问题。据笔者了解，S市的各医院对DRG的接受程度和满意程度普遍较高；而在G市，则存在一些意见和担忧，尤其是基层医疗机构。

此外，G 市的加成、扣减权重系数，使其支付系统比S市要复杂很多，影响医院获得医保基金多少的因素也很多，既有固定的跟疾病本身复杂程度相关的因素，也有很多人为的、变动的因素。当然，在DRG支付方式中，DIP的加成、扣减权重系数中的考虑因素并不是没有被纳入，而是进行了不同方式的处理。比如CMI，本身就由各个病种组的权重值与收治的患者数量加成而成，其作用已由各个DRG组的权重值体现。

区别三：基金的支付方式不同

实行DIP 的G市年底清算及奖罚：G市医保管理部门会在每月将各医院预结算总额的95%拨付给医院，留5%用于年底考核奖罚。年度考核相关指标包含病种费用增长率、疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、参保人满意度调查等。

实行DRG 的S市医保管理：S市医保管理部门对住院采取目标性总控，相应的DRG组称为“目控组”。医保付费的过程中，一旦目控组以及相对应的合并症组或相关DRG组人次增幅超出合理范围时，除目控组按修正权重支付外，同时将对应的高编DRG组付费权重进行下调，对已查实的恶意高编病例不予支付并按骗取医保基金处理。

比较两市的医保管理，S 市的管理更简便更科学，G市的管理更复杂更艰难。

两者对医疗行为的影响分析

对医疗资源使用效率的影响：

G 市的“年度住院统筹基金支出总额=上年度基金实际支出额*（1+基金支出增长率）+调节金总额”。因为“上年度基金实际支出额”是本年度基金支出的基础，所以各医疗机构为了使自己能够在下一年度得到更多的预算，都在想方设法多收病人，做大基数。结果反映在DIP中，作为分母的总分值越来越大，但作为分子的医保基金额度变化很少，致使每个分值的价格逐年下降，像摊饼一样越摊越薄。往往到了下半年，医保管理部门会告诫各医院基数不能做得再大。

S 市由于合理设置了不同DRG组的权重值，使得医院收治轻症患者无利可图、甚至赔本。因而DRG试点付费后，多数医院收治患者的CMI值在提高，轻症可住院可不住院的患者收治率下降，使得医疗资源利用效率得到提高。

对支付过程中医院心态的影响：

G 市的DIP属于总额控制下的按病种分值结算方式，每分值价值都是每年期末确定，是当地医保局在医保年度结束后正式公布的，此前无法预知。

S 市的各个DRG组的权重值和每个分值的支付价格，都是事先确定、基本准确无误的，部分年度变化大的病种年底会有微调。

当前，由于种种原因，比如国家鼓励探索多种形式的医保支付方式、地方经济社会发展阶段和特点的要求、第三方信息化资本的市场介入等，推动DIP 迅速开启了试点工作。相信经过各地的探索和修正，将为多元化医保支付方式更多探路。放眼长远，笔者认为，DIP是完成全面DRG付费过程中的一个过渡手段。随着地方实践的成熟，更具科学性、系统性和长期性的医保支付体系将会形成。

文：对外经济贸易大学保险学院 于保荣

编辑：宁艳阳

审核：孔令敏 张士国