【病例分析】Kummell 病:一种特殊类型的压缩骨折

一、概述

Kummell病. 也称为创伤后迟发性椎体塌陷病、椎体缺血性坏死或囊腔样变的OVCF,是OVCF中较少见的一个类型， 其最早于1895年由德国的Kummel报道。目前，公认的定义为:在轻微外伤的数周或数月后，由于局部骨的缺血坏死造成椎体塌陷和脊柱后凸畸形，并以顽固性的腰背部疼痛为主要临床表现，严重时可有神经压迫症状。椎体内“真空现象”是其最具特征性的影像学征象。现在已基本认可Kummell病是由椎体内骨缺血坏死引起，创伤和骨质疏松是导致椎体内骨缺血坏死的重要因因素。

二、发病机制

目前，多数学者认为，Kummell病是由椎体的缺血性坏死所引起。但椎体缺血性坏死的病因目前尚不明确，可能是由于椎体血管的损伤、受压或栓塞，导致椎体局部的血供减少，甚至中断，最终引起椎体局部的骨坏死。创伤以及骨质疏松是导致椎体缺血性坏死的重要因素。骨质疏松造成椎体缺血性坏死的原因可能为骨髓内血管长期受到挤压刺激导致脂肪变性以及在严重骨质疏松基础上微骨折使椎体内小动脉发生损伤。此外，Kummell病也可见于椎体骨髓炎、长期类固醇激素治疗、放射治疗、多发性骨髓瘤、脊柱结核以及大量饮酒者。

三、临床表现

此病多见于老年患者，发病部位绝大多数位于应力相对集中的胸腰段椎体。患者常常表现为自创伤数周或数月后出现的迟发性、顽固性、腰背部疼痛，改变体位可诱发或加重疼痛感，而且这种顽固性腰背部疼痛比单纯OVCF引起的疼痛更加剧烈。合并神经系统损害的发生率也明显要高，因此，患者常常伴有明显的神经根性疼痛，严重者还可因脊髓、圆锥及马尾损害而表现出相应的症状和体征。体格检查时，患者常常表现为腰背部肌的紧张，腰部活动明显受限，疼痛椎体棘突常常有明显的直接叩击痛。X线、CT、MRI等影像学特征表现为椎体内“真空现象”。真空现象实际上是指椎间盘或椎体内裂隙的气体或液体积聚，而出现真空现象的椎体的病理表现为骨坏死。在侧位X线片上可见椎体内局限性透亮影。

X线：T12椎体塌陷椎体内可见局限性透亮影

CT扫描发现椎体内囊性变，可有小死骨、囊腔边缘硬化。MRI在矢状位像上常可见水平方向的带状区，表现为椎体内局限性T2加权像上低信号，T2加权像上高信号，周围有低信号区包绕，而被其所包绕的坏死区则表现为高信号，这与股骨头缺血性坏死MRI所示“双边征”改变十分相似。

CT扫描发现锥体内囊性变，可有小死骨、囊腔边缘硬化

MRI表现为椎体局限性T1加权像上低信号，T2加权像上高信号

CT和MRI检查的精确性高，MRI对早期积液的诊断尤为准确，而CT扫描对晚期的边缘硬化的判断更为精准。在CT扫描时发现椎体边缘有游离的碎骨时应警惕本病的可能。

四、分型

目前比较常用的分型是将Kummell病大体分为3型: I型， 有腰背痛，不伴有相邻椎间盘的退行性改变，椎体高度丢失<20%; II 型，有腰背痛，通常伴有相邻椎间盘的退行性改变，且伴有或者不伴有神经根损伤症状，椎体高度丢失>20%;III型，有腰背痛，椎体后缘皮质破裂并压迫脊髓，伴有或者不伴有脊髓损伤。

五、治疗

与一般OVCF一样，Kummell 病传统的治疗方法包括卧床休息、药物对症治疗等方法，但大多都无法有效地缓解腰背痛等症状。目前，已有研究表明，合并有骨坏死的患者的椎体再塌陷率要显著高于没有合并骨坏死的患者。因此，手术治疗是必不可少的方法。手术的目的是稳定骨折端，促进骨折愈合，重建脊柱序列。有学者通过后路减压、椎体空腔内植人金属钛材料以及应用前路减压植骨融合等方法治疗病椎，也取得了较好的临床疗效。但上述方法均存在一些缺点: 骨质疏松患者大多高龄，一般情况较差，术后恢复速度较慢，而上述这些手术的技术难度高、手术时间长，再者因为骨质疏松的缘故容易导致内固定失败率较高，手术的风险较大。因此，大部分保守治疗无效的Kummell病患者都可考虑使用PVP或PKP治疗，但是并不是所有Kummell病患者都适用于PVP或PKP治疗。根据分型，I型、II型是PVP或PKP治疗的适应证，而II型则建议要进行病椎强化、后路短节段的内固定。

此外，需要注意的是，PVP手术过程中应尽量将穿刺针置人真空腔内，并注入足够量的骨水泥填充，避免有残腔存留，以达到缓解疼痛、预防椎体发生再塌陷的目的。

而PKP手术过程中，应尽量将球囊置人真空腔内，当球囊扩张较困难时，不必盲目追求骨折复位和矫正后凸畸形，以避免因球囊过度扩张而引起骨水泥渗漏甚至球囊破裂等并发症。而且，尽管一些研究表明骨水泥注入量的多少与症状缓解程度无明确相关性，但是对于此类患者，还是应该注入足够量的骨水泥已达到缓解疼痛的效果。