老年人居家医疗服务试点工作方案
为贯彻落实国家卫生健康委办公厅《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）要求，进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求,特制定本试点工作方案。
确定在济南市、青岛市、威海市和济宁市曲阜市、泰安市泰山区、烟台市芝罘区、福山区开展老年居家医疗服务工作试点，积极探索创新，积累有益经验，推广可复制的典型经验和模式，以点带面，发挥示范引领作用。
居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。
（一）服务对象
重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。各试点市卫生健康（中医药）行政部门可结合实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定本地区居家医疗服务的优先和重点服务对象。
（二）服务主体
1.医疗机构。已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。
2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出在本机构注册或执业的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人员应当经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。
（三）服务内容。
居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（见附件）。各试点市卫生健康（中医药）行政部门应当结合实际，组织制定本地区居家医疗服务项目。原则上，以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜。
（四）服务方式。
医疗机构可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。要努力创新居家医疗服务方式，可通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等将医疗机构内医疗服务延伸至居家，亦可结合全省“互联网+护理服务”试点工作同步探索、相互衔接，不断丰富“互联网+医疗健康”服务内容。
（五）服务价格。
各医疗机构开展居家医疗服务的收费，要按照各试点市医保局、市卫生健康委医疗服务项目价格政策执行。其中，对于医护人员上门服务费，由提供服务的医疗机构自主定价。属于基本公共卫生服务的项目，按项目专项补助标准给予财政保障。
（一）规范服务行为
1.开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前应对申请者进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生签约服务的，按照有关规定开展。
2.完善服务规范流程。各试点市卫生健康（中医药）行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要按照有关要求和国家印发的有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际建立完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。
3.加强医务人员培训。要加强对提供居家医疗服务医务人员的培训，注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训。结合工作实际需要，定期组织开展培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。
4.遵守法律法规和规章制度。医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。服务过程中产生的数据资料应当留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求。
（二）加强服务管理
1.健全管理制度。各试点市卫生健康（中医药）行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。如诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度，突发应急处置预案等。
2.明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。建立健全居家医疗服务纠纷投诉处理机制，指定专门管理部门负责调查核实纠纷情况，妥善处理纠纷，保障护患双方合法权益。
3.积极防控风险。各试点市卫生健康（中医药）行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要采取有效措施积极防控和有效应对风险。如对服务对象进行认真评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场。对提供居家医疗服务的医务人员加强培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置；鼓励购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全。
（三）加大支持保障
1.增加居家医疗服务供给。各试点市卫生健康（中医药）行政部门要结合实际采取有效措施加快发展居家医疗服务。根据区域内老年人迫切居家医疗服务需求，统筹区域医疗资源，合理引导医疗机构增加居家医疗服务供给。医疗机构要按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务,保障医疗质量和患者安全。鼓励有条件的医疗机构通过上门巡诊和家庭病床等方式，积极开展居家医疗服务。支持护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。充分发挥基层医疗机构在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。
2.提供居家医疗服务便利。各试点市卫生健康（中医药）行政部门要积极协调有关部门为发展居家医疗服务创造有利条件。要依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。要及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单，便于群众正确选择医疗机构提供相关服务。鼓励有条件的医疗机构，研究探索为慢性病老年患者开具的出院医嘱和康复指导建议中，明确其出院后常用的居家医疗服务项目和频次等，方便居家老年患者，切实增强群众获得感、幸福感。
3.加强信息化技术支撑。各试点市要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式，优化服务流程，实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。可依托全民健康信息平台加强区域医疗服务信息监管，逐步将居家医疗服务信息纳入统一监管平台，对辖区内开展居家医疗服务的人员、行为、评价等情况进行监管。
（一）加强组织领导。各试点市卫生健康（中医药）行政部门要加强组织领导，统筹协调推进，完善配套政策，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细，并加强居家医疗服务全程监督管理和指导，适时向社会公布工作开展情况。各医疗机构按照实施方案，完善组织架构和相关工作制度，完成医务人员的岗前培训，及时对工作开展情况进行总结和评估。
（二）加强质量监管。各试点市卫生健康（中医药）行政部门要按照属地化管理原则加强居家医疗服务质量和医务人员行为监管。将居家医疗服务纳入医疗服务质量监管体系中，加大对居家医疗服务的检查指导力度，健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、评议渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。要按照法律法规有关规定公开区域内提供居家医疗服务相关医疗机构、人员处罚等信息，并纳入全国信用信息共享平台。
（三）加强宣传引导。各试点市要重视和加强开展老年人居家医疗服务工作的宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训，凝聚共识，提升服务能力。要加强老年人居家医疗服务政策解读，合理引导群众预期。注重宣传典型经验，为推动老年人居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。根据情况逐渐扩大服务医疗机构数量及服务项目范围。
（一）健康评估。
1.常规评估
2.认知功能评估
3.脑卒中评估
4.心血管风险评估
5.心肺功能评估
6.肌力评估
7.跌倒风险评估
8.营养评估
9.心理评估
10.疼痛评估
（二）体格检查。
1.一般查体
2.心电图
3.血糖测定
（三）药物治疗。
1.开具常见病的用药处方
2.调整慢性病的用药处方
（四）诊疗操作。
包括拆线、换药（小）等，具体项目由各省（区、市）卫生健康行政部门根据实际情况确定。
（一）基础护理。
1.清洁与舒适护理
2.皮肤护理
3.生命体征监测
4.物理降温
5.氧气吸入
6.雾化吸入
7.吸痰
8.气管切开护理
9.管饲
10.更换胃管
11.皮下注射（需要皮试的针剂除外）
12.肌肉注射（需要皮试的针剂除外）
13.外周静脉留置针维护
14.血糖监测
15.静脉采血
16.标本采集
17.更换尿管
18.膀胱冲洗
19.灌肠
20.肛管排气
21.直肠给药
22.引流管护理
（二）专项护理。
1.伤口护理
2.造口护理
（三）康复护理。
1.协助选择、使用辅助器具指导
2.翻身训练指导
3.坐起训练指导
4.站立训练指导
5.行走训练指导
6.平衡训练指导
7.肢体训练指导
8.呼吸功能训练指导
9.吞咽功能训练指导
10.失禁功能训练指导
11.认知训练指导
12.言语训练指导
（一）康复评定。
1.日常生活活动能力评定
2.肌力和肌张力评定
3.关节活动度评定
4.徒手平衡功能评定
5.协调功能评定
6.步态分析与步行功能评定
（二）康复治疗。
1.平衡与协调功能训练
2.关节松动训练
3.关节活动度训练
4.步行训练
5.轮椅操作训练
（三）康复指导。
1.日常生活活动能力指导
2.康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导
3.康复知识宣教
（一）用药评估。
1.评估患者疾病、用药种类和服药情况；
2.评估患者药物/食物过敏情况；
3.用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；
4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；
5.使用多种药物对疾病和身体的影响；
6.停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；
7.使用/调整药物后的有效性。
（二）用药指导。
1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；
2.指导药品正确储存方法和药品效期管理；
3.指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物；
4.定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；
5.指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。
（一）症状控制。
1.疼痛
2.咳嗽、咳痰
3.恶心、呕吐
4.便血
5.腹胀
6.水肿
7.发热
8.厌食/恶病质
9.口干
10.睡眠/觉醒障碍（失眠）
11.谵妄
（二）舒适照护。
1.居家环境管理
2.床单位管理
3.口腔护理
4.饮食与营养护理
5.管道护理
6.皮肤及会阴护理
7.协助沐浴和床上擦浴
8.床上洗头
9.排尿异常的护理
10.排便异常的护理
11.体位护理
12.轮椅与平车使用
13.遗体护理
（三）心理支持和人文关怀。
1.心理社会评估
2.医患沟通
3.帮助患者应对情绪反应
4.患者和家属心理疏导
5.死亡教育
6.患者转介安排与指导
7.丧葬准备与指导
8.哀伤辅导
（一）中医辨证论治。
1.体质辨识
2.开具中药处方
3.调整中药处方
（二）中医技术。
1.刮痧
2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）
3.艾灸
4.针刺技术
5.经穴推拿
6.穴位贴敷
7.中药外敷技术
8.中药熏蒸技术
9.中药泡洗技术
10.耳穴贴压技术
11.中药灌肠
（三）健康指导。
1.中药给药指导
2.中医情志指导
3.中医饮食指导
4.运动指导
包括太极拳、八段锦、五禽戏等。