喝了三斤 40 度假酒，甲醇超标 25 倍却毫发无伤，医生懵了
本文作者：陆可馨
又是一个急诊夜班。
「小陈，帮我去便利店买瓶可乐吧，饭卡给你，想吃什么自己买。」我豪迈地掏出自己的饭卡，虽然里面也不剩多少钱了，但是请实习同学吃饭的习俗还是要继承。
「好嘞！」小陈接过饭卡，麻溜地奔出了诊室。
小陈今年大五，刚进医院实习就轮到了急诊科，不过好在他勤学好问，人也勤快，没有几天就在急诊混了个脸熟，有时候值夜班还会溜去旁边的耳鼻喉科急诊看人拔鱼刺。
我正胡思乱想，突然传来一阵敲门声。我抬头一看，一名背着双肩包的眼镜男青年有些局促地站在门口。
「挂好号了吧？进来坐。」
但男青年却显得更犹豫了一些，他有些疑惑地看着我，终于开口：「请问……您是忻忻爸爸吗？」
「啊，是的，请问您是……？」
男青年上前几步，拉下口罩说：「是我呀，朝阳奥数补习班的小曾老师！去年暑假您带着忻忻在我们那儿上过课，忻忻结业考试还拿了第一名呢！」
口罩下的这张脸终于和记忆中的重叠了起来，与此同时，一阵浓重酒味扑面而来。
01.
「忻忻今年开学应该就上三年级了吧？小姑娘很聪明啊，我记得特别清楚，当时补习班结业考最后一道附加题，只有她一个人做出来了，平时的作业也完成的特别好，要是都带这样的学生那我们可太省心了。」
「小曾老师您过奖了。」我随口应付着突如其来的寒暄，「您现在还带小学奥数吗？」
小曾老师却突然沉默了，过了几秒才回答道：「唉……本来是在带的，这不政策有变化嘛，我们机构上个月也关门了，不干了，暂时在家里呆着，也还没想好后面做什么……」
完蛋，把天聊死了。
忻忻只在二年级暑假上过一段时间的奥数班，后来就没再补过课，所以相关的新闻我也没有太关心，不过最近预检台的护士们都在聊这个事儿，啊，我应该想起来的……
对不起曾老师，我在心里暗暗道歉，赶紧转移话题：「你是哪里不太舒服？」
「啊……是这样的，」小曾老师的回答有些犹豫，似乎自己也不太搞的清楚状况，「前几天吧……应该是三天之前，我们几个原来的同事一起出去吃了顿散伙饭，大家都喝了不少酒，但是今天我听说，那天一起吃饭的人里有三个都进了医院……」
酒精中毒？
「……他们说，似乎是甲醇中毒，我们那天去吃饭的店已经因为卖假酒被工商查封了，我有点担心，所以想着也来医院看看。」小曾老师一边说，一边从手机上翻出一篇新闻给我看。
《X 市某饭店将甲醇乙醇掺着卖，已致 3 人中毒，1 人病情垂危》
「你还记得自己大概喝了多少吗？」我一边问，一边迅速思考，已经过去了三天时间，小曾老师看上去并无大碍，又回忆起之前和他交流的经历，这么书生气的一个人，应该没有喝太多吧，那就好办一些……
「大概……喝了三斤白的，问题大吗？」
02.
「小陈！开绿色通道带他去查血，赶快！」我立马吩咐刚刚买水回来的小陈。「和检验科那边说一声，结果尽量快点。做完检查回来找我，等下还要输液。」
小陈带着一头雾水的小曾老师走出诊室，而我一个人则开始陷入沉思。
打开自己的手机，我再次搜索到小曾老师刚刚给我看过的新闻。
「……目前，工商部门已经对该饭店依法进行查封，根据实验室检验结果，该店所售卖假酒为 20% 甲醇和 20% 乙醇勾兑而成……」
很好，确实可能是甲醇中毒。刚才开的动脉血气分析、肝肾功能检查、有毒醇类、酸类的检查，思路没错。
尽管甲醇本身没有严重毒性，但进入人体后，甲醇的毒性代谢产物甲酸则会损伤视网膜、基底节等神经系统，引起严重的后遗症。如不及时治疗，甚至会产生永久性的视网膜损害。
但问题又来了，根据刚才简单的查体，小曾老师一切正常，目前唯一称得上症状的，大概也就是知道自己喝了假酒以后的焦虑。
会不会他运气比较好？喝到的是真酒？
我正想着，小陈已经一路小跑地回来了：「陆老师，检验那边说尽快，大概两个小时，下一步应该怎么办？」
我抬头看，小曾老师跟在后面也走进了诊室，显得有些迷茫。
「小曾老师，你现在急诊等一下检验结果吧，就坐在我们门口好了，如果感觉不舒服，一定要立马叫我们。」
我还是决定先等结果再治疗。
03.
两个小时后，检验结果如约而至。
小曾老师体内的血液甲醇浓度已经达到了 25.2mmol/L，超出正常值上限 25 倍；血液甲酸浓度则达到了 30.4mmol/L，是正常值的六百多倍！
「好家伙！这么严重的甲醇中毒？他怎么看上去一点事儿都没有啊！」挤在屏幕前看结果的小陈发出惊呼。
这一切确实太诡异了。
小曾老师在喝了三斤假酒之后，又拖了三天才来医院就诊，检查结果还呈现出如此高水平的甲醇和甲酸浓度，按道理来说，他的视力减退和神经症状本应非常严重。
但实际上，他不仅查体一切正常，肝肾功能也丝毫未受影响。
血气分析结果显示，小曾老师的动脉血 pH 为 7.28，碳酸氢盐 15.6 mmol/L，pCO2 3.78 kPa，剩余碱 -8.0 mmol/L，阴离子间隙 -23.0 mmol/L……
只是轻微的代谢性酸中毒……
虽然暂时搞不清楚原因，但运气终究会被耗尽。
坐在门口的小曾老师似乎也察觉不对，试探性地走入诊室，问：「是我的报告结果出来了吗？」
顾不上回答他，我连忙拨通肾内科值班室的电话，请他们做好血透准备。同时，曾经看过的文献一篇又一篇从脑海中翻过。
目前，在治疗甲醇中毒时的血液净化指征仍存在争议，有标准指出甲醇浓度大于 15.6 mmoL 时使用血液净化治疗，也有人认为，临床上出现代谢性酸中毒或视乳头、视网膜水肿，或神经系统症状较重，即便患者的血清甲醇浓度不高，也应早期进行血液净化治疗，否则将会使大部分患者失去最佳的救治机会。
但无论如何，对于小曾老师这样 25.2mmol/L 的甲醇浓度来说，血透显然已经是一个必选项了。
血液透析示意图
安排好血透，我又打开了医嘱系统，同时对身边的小陈突击提问：「甲醇中毒除了血透，还有哪些治疗手段？」
「甲吡唑！甲吡唑是甲醇中毒的首选解毒剂。」小陈立刻回答道，「我似乎还记得，甲吡唑优先应用于动脉血 pH 小于 7.0 的患者。」
书背的不错，我在心里暗暗称赞：「但是，甲吡唑目前在国内还没有批准供应，很遗憾，我们医院也并没有这个药。」
「那应该用什么？」小陈凑近了电脑，「碳酸氢钠、亚叶酸、维生素 B1 和 B6，还有……10% 的乙醇溶液？静脉滴注？」
「对，虽然没有甲吡唑，但我们还有无菌乙醇！」
04.
「陆老师！肾内科的老师已经在上血透了，10% 的乙醇正在挂，患者目前人还挺好的没什么不适，我就先回来啦。」
我从电脑里抬起头，被派去「护送」小曾老师的小陈已经顺利返回，我的心也总算咽回了肚子里。
小陈搬了凳子坐在我旁边，还煞有介事地掏出了纸和笔，问到：「所以，陆老师，您快讲讲到底为什么会用乙醇啊？」
没有着急解答，我抛出了另外一个问题：「你还记得甲醇的代谢途径？」
「当然记得，90% 左右的甲醇通过乙醇脱氢酶转化为甲醛，再通过乙醛脱氢酶转化为甲酸，然后还会有 10% 左右的甲醇通过肝脏里面的 CYP2E1，也是代谢成甲醛，对吧？」
「那乙醇的代谢途径呢？」
「最主要的途径是，通过乙醇脱氢酶氧化成乙醛，再通过线粒体里的乙醛脱氢酶氧化成乙酸，再被肝外组织的乙酰辅酶 A 合成酶转化为乙酰辅酶 A，然后就可以通过三羧酸循环氧化分解，产生水和二氧化碳了……」
「那你再想想，甲醇和乙醇的代谢途径有什么相似之处呢？」
「……都通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶！」
我点点头，说：「尤其是乙醇脱氢酶，乙醇对这个酶的亲和力要比甲醇高不少，所以，当我们让患者体内维持着 22～33mmol/L 的保护性血清乙醇浓度以后，乙醇脱氢酶就会几乎完全被乙醇占据，甲醇就可以通过肝肾系统以原型清除了。」
「以毒攻毒了属于是。」小陈抱着笔记本却一个字也没记，「我记得还开了碳酸氢钠和维生素，这些药物又有什么用呢？」
「维生素可以促进甲酸的代谢，碳酸氢钠则可以纠正酸血症，甲酸穿透细胞膜是依赖血液 pH 的，当酸血症纠正以后，甲酸损害细胞的能力就会大大减小。」我回答道。
小陈一边记录一边说：「好家伙，今天这个班值完回寝室能吹一年。」
我笑着说：「这算什么，上次杨主任讲过，他曾经处理甲醇中毒患者的时候，因为没有合适的无菌乙醇，直接从外面买酒回来，让患者接着喝了好几天的。」
「拿真酒治假酒中毒。」小陈手中的笔又停下了，「我听懂了，还是大受震撼。」
「不过，我还是不太明白，为什么这个患者中毒这么严重，但来的时候好像又跟没事儿人一样？」
小陈的疑问也是我今晚一直没有揭开的谜团：「这个问题我也没有想明白，可能他的基因有一些不同？也可能是还有什么我们没问清楚的情况？」
小陈思考着：「第一个可能要之后再做检查了，至于第二个可能。」他把手中的笔记本一合，「我现在就去问问！」
05.
三个月后，又是一个夜班的夜晚。手机一响，我收到了一条来自小曾老师的微信。
「陆医生您好啊！我今天收到了基因检测的报告，给您看下。」后面紧跟着一份 PDF 文件。
我的记忆又被拉回到了三个月之前的那次急诊。在经历了 6 个小时的透析以后，小曾老师血液甲醇浓度已经降到了 7.9mmol/L，甲酸被全数清除。
又经历了一次血透后，小曾老师仅住了 5 天院便成功康复，更加神奇的是，他的神经系统、肝肾和视网膜几乎毫发无损。
而在小陈超强的行动力下，我们共同的疑问也有了一个初步答案。
原来，当时刚刚失业的小曾老师，不仅在外面喝了三斤假酒，回家之后的三天时间里仍然一直酗酒，白的啤的都喝了不少，这也解释了为什么我在急诊见到他时还闻到了一身酒气。
不过，自己家买的酒总归不是假酒，狂饮三天反而帮助小曾老师一直维持了一种保护性的血清乙醇浓度，因此降低了甲醇的影响。
借酒消愁，反而在无意间救了他一命。
不过，仅仅这一个理由仍不能完全说服我们，在征得小曾老师的同意后，我们为他安排了基因检测，现在，答案终于出来了。
我打开 PDF。
结果显示，小曾老师在 CYP2E1 存在一种罕见的次等位基因表型，这是一种肝脏代谢酶基因，掌管着 10% 左右的甲醇代谢。
虽然 CYP2E1 代谢的甲醇数量不是很多，但是，这个酶存在于细胞线粒体内，它的活性会决定着甲醇代谢为甲酸这个过程对线粒体的损伤程度。
而小曾老师的 CYP2E1 活性很低，所以当他摄入甲醇时，肝细胞的线粒体中甲酸的含量会比普通人小很多，也就正好避免了线粒体功能失调导致的乳酸酸中毒的发生。
我把这个结果告诉了已经出科的小陈，他秒回了一张表情包：
本文改编自真实病例 [1][2]
致谢：本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 专业审核
【注】
广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 审核意见：
这是一个非常好的病例，不但让大家充分了解甲醇中毒的机制和急救处理，而且体现了医务人员对病人认真负责，对专业刨根问底的态度。
其实甲醇相对无毒，主要是引起中枢镇静，甲醇中毒主要由其代谢产物导致。甲醇口服后吸收迅速而完全，1～2 小时后达到峰值。经过体内醇脱氢酶和醛脱氢酶进行两步代谢，形成甲酸、甲酸盐，这是导致甲醇中毒的主要物质。
甲醇中毒主要表现为中枢神经系统（头晕、乏力、共济失调、谵妄、昏迷）、眼睛（视物模糊、黑朦，严重失明）和胃肠道，动脉血气提示高 AG 代谢性酸中毒。
甲醇中毒的救治包括清除毒物、呼吸循环支持治疗、纠正代谢性酸中毒、使用特效解毒药和血液净化。其中常用的特效解毒药有乙醇、甲吡唑、甲酰四氢叶酸等药物。其中甲吡唑疗效肯定，副作用小，在国外有药物上市应用，但国内暂时没有上市。
因为醇脱氢酶对乙醇的亲和力高于甲醇，可以减少甲醇转化为甲酸等毒性代谢产物。所以国内使用乙醇解毒更常见。
乙醇治疗虽然有效，但是临床上静脉使用乙醇治疗还是难度较大。静脉内乙醇治疗产生了几个问题：存在超说明书用药，而且乙醇难以维持适当的水平，因此经常需要经常进行测试和输液调整。
所以目前，大多数医院对于甲醇中毒采取血液净化治疗，基层医院对于清醒患者（轻症甲醇中毒患者）可以口服乙醇解毒，我们也经常在新闻看到「喝假酒中毒，医生竟让喝真酒解毒」之类的报道。本文中患者服用假酒后又持续酗酒，一定程度上起到了解毒的作用。
甲醇中毒的严重性取决于代谢性酸中毒的严重程度和血清甲酸的浓度。至于文中患者体内 CYP2E1 活性很低，对他产生了保护作用，应该也只是起到部分作用，不是决定性因素。
CYP2E1 是最主要的同工酶，在肝脏中占肝细胞色素酶总量的 7％，可参与许多低分子有机化合物及药物在体内的代谢，并能催化许多前致癌物和前毒物的活化过程。很多研究表明 CYP2E1 的高表达能增加乙醇对于肝脏的损伤，这是酒精性肝病的发病机制之一。但是 CYP2E1 毕竟参与体内多个信号通路，其在人体内活性对于甲醇代谢的影响还需要进一步研究，这也给我们今后科研提供了很好的思路。
另外，也有研究显示乙醇可诱导 CYP2E1 升高，有的会升高 10～20 倍，文中患者侥幸逃脱甲醇中毒，但如果持续长期酗酒，下次，可能就没这么好运了。
策划：z_popeye、gyouza
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