肺结核的诊治
肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌的生物学特性具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂的特点。
患者有咳嗽、午后低热、食欲缺乏、全身乏力等症状，重者可有胸痛、呼吸困难。
诊断
(一)临床表现
1.呼吸系统症状
(1)咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。
有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
(2)咯血：有1/3~1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
(3)胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。
(4)呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。
2.全身症状 全身结核中毒症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展时，可有高热。育龄女性患者有月经不调或闭经。
(二)辅助检查
1.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。
(1)痰标本的收集：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，传染性患者查一次痰也许查不出抗酸杆菌，所以要多次查痰。菌阳患者1个痰标本涂片检查约80%阳性，2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2~3小时再留一份痰标本。
复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。
(2)痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000~10000个细菌时可呈阳性结果。常采用的是齐尼(ZiehlNeelsen)染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。
(3)培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。
(4)药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。
2.结核菌素试验 选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml(5U)皮内注射，试验后48~72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=(横径+纵径)/2，而不是测量红晕直径。硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径＞4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，＞20mm或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。
治疗要点
(一)化学治疗1.化学治疗的原则和作用肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。化学治疗的主要作用是杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。
2.常用抗结核药物(1)异烟肼(INH，H)：成人剂量为每日300mg，顿服；儿童为每日5~10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童为20~30mg/kg，成人为10~20mg/kg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6(吡哆醇)。
(2)利福平(RFP，R)：成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10~20mg/kg。
间歇用药为600~900mg，每周2次或3次。用药后如出现一过性氨基转移酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者禁用，超过3个月者要慎用。其他利福霉素类药物有利福喷丁(RFT)，使用剂量为450~600mg，每周2次。
(3)吡嗪酰胺(PZA，Z)：成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5~2.0g/d，儿童每日为30~40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。
(4)乙胺丁醇(EMB，E)：口服易吸收，成人剂量为0.75~1.0g/d，每周3次用药为1.0~1.25g/d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
(5)链霉素(SM，S)：肌内注射，每次0.75g，每日1次；间歇用药每次为0.75~1.0g，每周2~3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或禁用。
(6)对氨水杨酸钠(PAS，P)：静脉滴注4~12g，用生理盐水或5%葡萄糖液稀释成3%~4%浓度，避光下2~3小时内滴完，需新鲜配置遮光，变色则不能应用。
(7)丙硫异烟胺(Th)：成人每日0.3~0.6g，分3次服用。不良反应主要有胃肠道反应、肝功能损害，但注意营养不良、糖尿病和酗酒者需慎用，慢性肝病、精神障碍、孕妇和12岁以下儿童禁用。
(8)卡那霉素(KM)：成人常规用量为0.75g，肌内注射，每日1次，疗程2个月，老年患者用量酌减，0.5g，每日1次，或0.75g，肌内注射，隔日1次。也可静脉滴注。
(9)阿米卡星(AMK，AK)：常规用量为0.4g，肌内注射，不能耐受注射部位疼痛者亦可静脉滴注，每日1次，疗程2个月。老年人酌减。
(10)卷曲霉素(CPM)：常规用量为0.75g，肌内注射，每日1次，疗程2个月。
(11)喹诺酮类药：常规用法：环丙沙星、氧氟沙星，成人1次0.2g，每日3次，一日量0.6g。左旋氧氟沙星一日量0.4g，1次或0.2g每日2次口服。司帕沙星一日量0.3~0.4g，一次或分次口服。莫西沙星一日量0.4g，一次口服。
(12)大环内酯类药物：抗结核分枝杆菌活性以克拉霉素、阿奇霉素效果最好，与EMB、RFP、AMK、CFLX有协同作用，联合应用获较好疗效。
(13)阿莫西林与克拉维酸复合剂：阿莫西林有一定的抗结核活性，而结核分枝杆菌可产生球内酰胺酶，并破坏阿莫西林结构，削减其抗结核作用，用球内酰胺酶抑制剂(克拉维酸)与阿莫西林联合将增加阿莫西林抗结核作用。其作用特点：抗结核活性仅有抑菌作用；与EMB、OFLX联合应用时，能增强它们的杀菌作用。
(二)标准化学治疗方案1.初治菌阳病例(1)全国结核病防治工作推荐的统一方案：2HRZ/4HR；2HRZ/4H3R3；2H3R3Z3/4H3R3。
(2)短程化疗方案：全国结核病短程化疗组采用下述方案均取得菌阴率97.0%~99.1%，复发率0.3%~3.2%的结果。
2.初治菌阴病例(1)世界银行贷款中国结核病控制项目推荐方案：2H3R3Z3/4H3R3；2H3R3Z3/2H3E3。
(2)全国结核病短化协作组的成功方案：1HRZ/3H3L1；1HRZ/3H2R2；2HRS/2HR；4H3L1Z3；2HSP/10HPF。
3.复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。故临床常用的方法是根据患者既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感)，另订方案，联用两种或两种以上敏感药物进行治疗。
4.耐药、耐多药化疗方案原则上方案的制定是以耐药监测的资料为依据，选择敏感药、未曾用过的“新药，增加高水平的杀菌药和灭菌药的数量和品种制定化疗方案，以确保治疗的效果。耐多药结核病的化疗方案由4种以上甚至5种或6种药物组成，其中包括1种注射剂。强化期至少6个月，应用5~6种药物，巩固期18个月服用4种药物，总疗程24个月以上。
因我国各地耐药的严重程度不同，经济状况及治疗水平参差不齐，不少患者肝、肾功能状态不佳，对药物的耐受程度不等，因此，对大部分患者可采用综合治疗的措施，如在化学治疗的基础上，加免疫、中药或采用手术切除、介入等辅助治疗措施。
(说明：H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，L：利福喷丁，S：链霉素，P：对氨基水杨酸，C：环丙沙星，O：氧氟沙星，KM：卡那霉素，AK：阿米卡星，V：左氧氟沙星，TH：丙硫异烟胺，CS：环丝氨酸，CPM：卷曲霉素，Pa：对氨基水杨酸异烟肼。药物名称前数字表示用药月份，下方数字表示每周用药次数)。
(三)对症治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无须特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，在活动性和痰涂阳肺结核患者中，咯血症状分别占30%和40%。咯血处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。
一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5~10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15~20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖溶按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。
(四)糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗感染、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者，必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，连用1~2周，以后每周递减5mg，用药时间为4~8周。