右颞下入路脑干血肿清除术1

病史：患者刑XX，男性，46岁，主因“突发意识丧失1小时余”入院，既往高血压病史；

查体：T:36.8℃ P:61次/分R: 20次/分BP:181/101mmHg 昏迷状态，刺痛不睁眼，无发声，刺痛肢体可伸直，GCS4分，双侧瞳孔直径左：右=2:2mm，光反射迟钝，眼球居中位，额纹对称，颈软，肌张力高，腱反射（++），生理反射存在，双巴氏征（-）。头CT显示脑桥出血。

入院诊断为：1.脑干出血 2.高血压病3级（极高危）3.吸入性肺炎

手术入路：右颞下入路脑干血肿清除术

术前CT显示桥脑及中桥横贯性出血

头皮切口：下缘至颧弓下0.5公分，上缘至耳缘上三横指

仰卧垫肩头架固定，颧弓位于最高点

牵开头皮及肌肉，显露颧弓根部及中颅窝底

骨窗范围

术后CT显示脑干血肿大部分清除

个人体会：

1.脑干出血造成损伤的主要原因：a、血肿的直接占位破坏效应；b、继发脑水肿；c、脑积水；d、凝血酶及氧化血红蛋白（血肿分解产物）造成的毒副作用，而手术可以清除大部分血肿，减少血肿的直接占位效应，并直接阻断继发性脑水肿的发生机制，打通脑脊液循环通路，改善患者的症状。

2.开颅手术的适应症与禁忌症:

适应症：患者处于昏迷状态，GCS8分以下，头颅CT显示脑干出血多田公式计算出血量大于5ml。

禁忌症：患者生命体征不稳定、脑疝形成时间较长、凝血障碍等。

3.手术入路的选择：脑干出血绝大数位于脑桥，由基底动脉的脑桥支破裂导致，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。中脑出血腹外侧者选择颞下入路，背侧者可选择Poppen入路；脑桥出血腹外侧略靠上者选择颞下入路，靠下者选择乙状窦后入路，背侧破入第四脑室者选择枕下后正中入路；延髓出血背侧者选择枕下后正中入路，腹外侧者选择远外侧入路；

4.术中尽量做到不牵拉脑组织或轻柔牵拉非脑干部位的脑组织；吸除血肿的过程中，显微镜直视下用小号吸引器缓慢进行，动作轻柔；整个手术操作在血肿腔内操作，不要越过血肿周围水肿带，血肿腔内的附壁小血块粘连紧密者，不必强行吸除；

5.术中止血是难点，对于静脉性出血，采用速记纱棉片压迫止血即可；对于动脉性出血，找准出血动脉，双极电量调低，轻轻电凝止血即可，整个手术过程术者一定要具备扎实的显微操作技巧；

6.术后人工硬脑膜严密修补缝合硬脑膜，逐层关颅，不留死腔，严防皮下积液，防止患者术后发热及颅内感染。