早读 | 创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！

（1）肩部前方入路

1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）
1.切口：肩关节前方入路有两种切口。
  • 前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。
  • 腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm， 向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。
2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。
3.注意事项：
腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。
肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。
显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。
2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）
切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。
3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）
适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。
体位及术前准备：同前。
切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。
4）单纯喙突骨折的前侧微创入路
切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维
（2）后方入路

1）后方入路（Judet入路）
1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角
2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间
3.注意事项
  • 牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。
  • 在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）
2）简化的后方入路（King入路）
1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。
2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）和冈下肌（肩胛上神经支配）之间进入。
简化的肩关节后方入路（King，Brodsky）
（3）上方入路
1）单纯肩峰骨折的上方入路
1.沿肩峰作切口，骨膜下剥离显露肩峰上侧面，直视下解剖复位骨折
肩峰上方入路
2）肩胛骨上方入路
1.切口：皮肤切口位于锁骨与肩胛骨正中，劈开斜方肌纤维，根据骨折块的位置将冈上肌向前或后牵开。
2.注意事项：仔细辨认肩胛上切迹，不要损伤肩胛上神经。
（4）肱骨干外侧入路（Henry）入路
1.切口
2.神经界面：
  • 腋神经与胸外侧神经
  • 桡神经与肌皮神经
3.肱二头肌外侧
远端：前臂外侧皮神经
4.桡神经：肱肌与肱桡肌间
5.纵劈肱肌
外1/3桡神经，内2/3肌皮神经支配
6.有利于保护桡神经

（5）肱骨前外侧入路
1.切口：切口从喙突开始，沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处，再根据需要沿肱二头肌外侧缘向远侧延伸。切口终止于肘关节屈侧皮肤横纹上方5cm处。
2.神经界面：切口近侧，界面位于三角肌（腋神经）和胸大肌（胸前内、外侧神经）之间切口远侧，界面位于肱肌内侧肌纤维（肌皮神经）和外侧肌纤维（桡神经）之间。
3.分离：切口近侧，以头静脉为标志，辩明三角肌胸大肌间沟，沿此肌沟分离至三角肌止点。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜进入。切口远侧，辩明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，再沿中线将肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，切开骨膜进入。
4.注意事项：
a.桡神经在肱骨中段后侧呈螺旋形走行的桡神经沟中。因此要严格执行骨膜下剥离，减少桡神经损伤。
b.在臂远侧1/3前骨筋膜鞘中，桡神经在此处已传出外侧肌间隔，行走在肱桡肌和肱肌之间。纵行分开肱肌使桡神经在肱肌外侧一半肌纤维的保护下一同牵开，而不受损伤。
C.腋神经行于三角肌深面，向外侧牵开三角肌时，用力不可过大，以免损伤腋神经。
（6）肱骨远端前外侧入路
1.切口：自肘上10cm开始，沿肱二头肌外侧缘向下，到肘屈侧皮肤横纹止。
2.神经界面：此入路没有神经界面，由于肱桡肌和肱肌外侧部分肌纤维均由桡神经在近切口处发出的神经分支支配，所以向近侧延伸切口，可能造成肱肌外侧部分肌纤维失神经支配，但不会产生显著的影响。此处切开深筋膜时，要注意损伤自肱二头肌深面穿出的前臂外侧皮神经。
3.分离：沿皮肤切口线切开深筋膜，牵开肱二头肌，显露肱肌和肱桡肌。自肱肌和肱桡肌之间分离，在肘关节平面，于两肌间解剖出桡神经，将其向外牵开，沿肱肌外侧缘纵向切开，直达骨膜。
4.注意事项：在切开肱肌前，必须先解剖出位于肱肌和肱桡肌之间的桡神经并予以保护，前臂外侧皮神经在切口远侧自肱二头肌深面穿出，行于肱肌和肱桡肌表面，位置浅表，切开深筋膜时，要注意辨认和保护此神经。
（7）其他肱骨部位手术入路
根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤。
  • 前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查；
  • 内侧入路：A1.2,A1.3,A2.1,A2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折；
  • 外侧入路：A1.1,B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折；
  • 后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方。
1）肱三头肌劈开入路
  • 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
  • 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
  • 由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱
  • 锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着
2）经肱三头肌两侧入路
  • 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
  • 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
  • 分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗
  • 分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗
3）向外翻转肱三头肌入路
  • 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
  • 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
  • 沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜
  • 骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着
4）尺骨鹰嘴截骨入路
  • 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
  • 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
  • 显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”
  • “V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端
  • 术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴
（8）肘关节后正中切口
1.切口：鹰嘴尖上方8~10cm起，至尖下3~5cm止的直切口
2.显露肘后筋膜：牵开皮瓣即可
3.游离尺神经：于肱骨内上髁尺侧的尺神经沟中摸清尺神经，切开筋膜将其游离，并用橡皮片牵离术野。
4.深部显露方式：
  • 舌形瓣切口
  • 纵行切口
  • 尺骨鹰嘴截骨切口
舌形瓣：
尖端起于鹰嘴尖上10cm，在余下的三角肌中线作一直切口（包括骨膜在内），剥离骨膜，连同肌肉向两侧牵开。注意保护桡神经，可充分显露整个肘关节，缝合时需屈肘90°。
（9）肘关节后外侧入路
1.切口：起自尺骨鹰嘴尖端上方6~8cm，线下弧型延伸至鹰嘴尖端以下3~5cm
2.切开皮肤皮下，暴露肱三头肌止点
3.沿尺神经沟游离尺神经牵开保护
4.近端纵行切开肱三头肌
5.远离尺侧腕屈肌与肘后肌及尺侧腕伸肌之间剥离

（10）肘关节外侧入路
1.切口：肘横纹上5cm-肱骨外髁-桡骨小头外侧
2.间隙：
  • 上部：桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱三头肌间隙
  • 下部：肘后肌和后侧腕伸肌
（11）肘关节内侧入路
1.切口：起自肱骨内上髁上方5cm向下至内上髁下方5cm
2.游离尺神经保护
3.在切口近端探明尺神经，开向远端游离至内上髁后方，在肘管内游离尺神经，并在尺侧腕屈肌两头之间分离它，保护此肌的肌支，切开内侧及间隙，使尺神经前移。
4.进路歌诀：以内上髁为中心，切口需要十公分；沟中找到尺神经，再向远近两端分。近端肱肌三头间，远端指深屈表面；剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全。
5.注意事项：内侧入路虽在显露肘关节的内侧与肱骨远端1/4的前面较佳，但必须造成该关节脱位才能较好的显露其外侧部分。所以此入路不是常用的手术探查入路。
（12）桡骨背侧入路（Thompson入路）
1.切口：前臂旋前位外上髁前1.5cm至腕背中点（骨间后神经体表投影桡侧）
2.神经界面：桡神经与骨间后神经
3.自腕长短伸肌与指总伸肌间隙（切口远端寻找）
4.旋后肌纤维方向
  • 骨间后神经穿出，立即分为细支
  • 神经桡侧切开肌纤维翻起保护神经
（13）桡骨掌侧入路（Henry入路）
1.切口：肱桡肌内侧，二头肌腱外侧至桡骨茎突
2.神经界面：桡神经与正中神经
3.肱桡肌与桡侧腕屈肌间
4.桡神经拉向桡侧--桡骨茎突上方5cm转向背侧
5.桡动脉拉向尺侧--两侧肌支
5.近段：桡侧返动脉、旋后肌、肱二头肌滑囊
6.中段：旋前圆肌止点，自其桡侧剥开
7.远段：旋前方肌止点
（14）桡骨远端掌侧入路
1.切口：肱桡肌尺侧
2.神经界面：肌腱无神经界面
  • 肱桡肌与桡侧腕屈肌间
  • 屈拇长肌拉向尺侧
  • 桡动脉拉向桡侧
3.旋前方肌桡骨起点剥开
4.切口延长
5.注意事项：切口及其延长、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外行、桡动脉外牵、远端旋前方肌的处理、尽可能不破坏关节囊。
（15）桡侧远端背侧入路
1.切口：皮下疏松
2.神经界面：肌腱间
3.注意：
  • 桡神经浅支
  • 腕背六鞘管
  • 拇长伸肌腱
4.伸肌支持带：可“Z”字切开
5.注意事项： 纵或横切口、腕背六个鞘管、自第 III、IV 或 IV、V 鞘管间进入、深及骨面向外剥开、术后石膏的保护。
（16）前臂尺背侧切口
1.切口：鹰嘴下5cm向尺骨干远端延伸
2.显露尺骨背侧缘：牵开皮瓣即可。
3.显露尺骨：切开骨膜，于骨膜下剥离后牵指深屈肌，尺腕屈肌向尺侧，肘肌，尺腕伸肌向桡侧。
（17）前臂桡背侧切口
1.切口：前臂旋前，从肱骨外上髁前方1cm处起，至腕关节背侧中心画一直线，取上2/3作皮肤切口。
2.显露指伸肌、桡腕短伸肌，牵开皮瓣即可。
3.显露旋后肌：分离并牵开指伸肌、桡腕短伸肌。
4.剥离旋后肌：在骨膜下剥离旋后肌并牵开，由近向远剥离，注意保护桡神经分支。
5.显露桡骨干：切开骨膜并剥离。
（18）前臂上段背侧切口
1.切口：鹰嘴桡侧向远、近各延伸5cm。
2.显露尺骨后缘及肘后肌，牵开皮瓣。
3.显露旋后肌，肘关节囊后壁，环状韧带：沿尺骨后缘切开深筋膜，剥离并牵开肘肌，尺腕伸肌向桡侧。
4.显露桡骨头颈：切开关节囊
5.显露桡骨上1/3：沿尺骨切断旋后肌并牵向桡侧，切开桡骨骨膜即可
6.显露尺骨：沿后缘切开骨膜，剥离后将指深屈和尺腕屈肌牵向尺侧即可。
（19）前臂背侧下段切口
1.切口：自桡骨茎突起，向近端沿桡骨尺侧缘延长8cm。
2.显露伸肌支持带：牽牵开皮瓣即可。
3.显露伸肌腱：切开伸肌支持带，可见。
4.显露桡骨：沿拇长伸，桡腕短伸间隙分离并牵向两侧，显露骨膜，切开骨膜，剥离即可。
（20）桡骨近段1/3：前侧入路
切口：起自肘前横纹沿肱桡肌内侧缘走形，在肱骨外上髁的下方，肱桡肌、桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌的肌腹可被捏在拇、食指指尖，并由一侧向另一侧推动，切口就位于三个肌肉的内侧缘，向远方延伸至前臂中部。
（21）腕关节背侧入路
1.切口：腕关节远端5cm，腕关节近端3cm，桡骨/尺骨茎突间腕背正中作一长约8cm的纵行切口。
2.神经间平面：伸肌均有桡神经支配，肌腱间隙安全。
3.浅层显露：沿皮肤切口切开皮下，显露伸肌支持带及其深面的伸肌腱。
4.深层显露：取决于手术种类
全腕关节显露：伸肌腱连同间室一起掀起，显露桡尺骨远端。

5.进路歌诀：腕背可作纵切口，沿着中指伸腱走；所需长度随样定，七八公分已足够。切开伸肌支持带，肌腱都在管中走；显露关节很容易，神经血管掌侧走。
6.注意事项：
  • 桡神经浅支在腕关节上方经肱桡肌深面到达手背；
  • 皮肤切口位于桡/尺神经皮支之间；
  • 脂肪内分离易致皮神经损伤，因此再分别向桡侧和尺侧游离皮肤前，将切口向下延长至伸肌支持带，皮神经分支可受到厚的脂肪层的保护；
  • 桡A在腕关节外侧经过，在腕关节水平保持骨膜下剥离以避免桡A损伤。
（22）腕关节掌侧入路
1.切口：起自手掌近端1/3附近，沿鱼际纹尺侧作切口，呈弧形沿向前臂尺侧，使切口不与腕横纹垂直。
2.神经间平面：不存在神经间平面，正中神经可清楚解剖并保护，偶尔拇短展肌和掌短肌某些纤维越过中线需切断外，没有其他肌肉需要切断（真正的解剖入路）。
3.浅层显露：

4.深层显露：


5.进路歌诀：腕掌切口弯弓形，掌部跟随鱼际纹；腕部要向尺侧弯，近端拐回正中间。正中神经位置浅，掌长桡侧腕屈间。勿伤正中神经返，尺侧切口可避免。注意保护掌浅弓，仔细解剖无危险。
6.注意事项：
  • 掌浅弓在相当于掌中纹处，切口不可盲目向远端过度延长；
  • 正中神经掌皮支在腕关节近侧5cm处发出，在穿过腕横韧带前，沿着桡侧腕屈肌腱的尺侧下行，若皮肤切口不向前臂尺侧弯曲，则很容易损伤；
  • 正中神经运动支在解剖上有不同的变异，在正中神经的尺侧切开腕管比较安全。
（23）拇指掌骨背侧手术入路
1.切口：在伸拇长和伸拇短之间作纵向直切口，切口长度与第1掌骨等长。也可在伸拇短肌桡侧作纵向切口，此切口在近端可以向尺侧延伸。注意保护桡神经背侧支及纵向静脉。
2.显露：切开伸拇长和伸拇短之间的筋膜，并向两侧牵开肌腱。
3.如果选择伸拇短肌桡侧切口，则切开伸拇短桡侧筋膜，将伸拇长短肌均牵向尺侧。
4.如需要，可切开关节囊。
5.闭合创口，缝合伸拇长和伸拇短之间筋膜。
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