鸡尾酒疗法问世与南非艾滋悲剧——谁之功，谁之过？ | “世纪绝症”的四十年（下）
艾滋病是20世纪最重要的新发传染病，于1980年首次被发现。四十年来，围绕着病原体HIV的发现，致病机理的探索，以及治疗方法的研究和推广，发生了许多故事。在一系列激动人心的重大发现的主旋律中，也夹杂着跨国专利大战，诺奖争议，HIV/艾滋病否定派的干扰及其造成的惨重生命损失等不和谐的杂音。回顾这四十年来在HIV/艾滋病舞台上轮番演出的一幕幕活剧，足以令人或振奋，或深思，或叹息。
撰文 | 何笑松（加州大学戴维斯医学院退休教授）
发现艾滋病毒HIV的功臣，首推美国NIH的盖罗和法国巴斯德研究所的蒙塔尼。而两人实验室中阴差阳错先后发生的样品混杂事件，则引发了法美两国历时十年的专利纠纷。盖罗还被指控盗窃他人成果，经过长达四年的调查才得以恢复清白。尽管蒙塔尼和盖罗同为众望所归的诺奖候选人，2008年蒙塔尼和他的助手因发现HIV获得诺贝尔奖，盖罗却名落孙山。(参阅《美法十年专利纠纷：谁先发现HIV病毒？|“世纪绝症”的四十年（上））
获得诺奖标志着蒙塔尼科研成就的顶峰。然而获奖以后，蒙塔尼的研究生涯却出现了一个惊天大转折。（参阅《诺奖得主吕克·蒙塔尼做了什么伪科学？》）
2009年， 蒙塔尼发表了两篇论文[1, 2]，宣称致病细菌或病毒的DNA在高度稀释的水溶液中能发出具有特定波长的电磁信号，这种辐射来自液体中的一种“纳米结构”，通过这种结构甚至可能在不存在DNA的情况下重建出病原体来。此后他进一步宣称，他已经在自闭症患者的血液样品中发现了“由细菌DNA发出的电磁波”，表明自闭症是由细菌感染造成的，因此自闭症可以用抗生素来治疗[3]。（自闭症是一种严重影响儿童健康的神经发育障碍性疾病，病因尚不明确，而且缺少有效疗法。）除此之外，还有一系列的顽疾，包括阿尔茨海默症、帕金森症、多发性硬化症、类风湿性关节炎……蒙塔尼认为都与细菌感染有关[4]。
蒙塔尼将他的这些结果发表在一家由他本人任编委会主任的新刊物上，或者直接在互联网上发布，没有经过同行审稿。蒙塔尼宣称，如果他是正确的，“这将是过去90年来最重要的实验，它要求我们重新评价当代化学的整个概念结构”。但他的这些研究遭到了主流科学界的严厉批评，甚至被斥为伪科学，得不到任何资助。
蒙塔尼将这一切反应称为“知识恐怖”[5]。四面楚歌声中，只有上海交通大学向他伸出了橄榄枝。2010年11月，上海交大举行隆重仪式，正式聘任蒙塔尼为大学讲席教授，同时宣布上海交大将创建一个蒙塔尼生物医学研究所，供蒙塔尼及其团队开展研究工作，并为其提供必要的支持[6]。此事成为当年沪上轰动一时的新闻。
光阴似箭，一转眼九年已经过去。根据维基百科上 “Luc Montagnier”条目的最新记载， 蒙塔尼生于1932年8月18日，现年87岁，现任上海交通大学全职教授 [7] 。蒙塔尼教授，这九年来一切可好？
随着艾滋病病原体HIV的发现和诊断试剂的推广，确诊的艾滋病人数目剧增，寻找治疗药物成为当务之急。美国的抗病毒药物巨头宝来-威康公司（Burroughs Wellcome）采用HIV的细胞培养方法，从已知的各种化合物分子中大规模地筛选能抑制HIV的药物，找到了一种名为AZT的化合物，在体外培养的细胞中能够有效地抑制HIV逆转录酶的活力。
AZT是1964年由美国化学家霍维茨（Jerome Horwitz）设计并合成的一个分子，希望用来作为治疗白血病的药物，但是在动物试验中失败了。霍维茨将论文发表之后，AZT就被束之高阁，再无人问津，直到20年之后才又被发掘出来。
体外实验中发现的、可以抑制HIV复制的化合物，能否作为治疗艾滋病的药物使用，只有通过临床试验才能确定。威康公司随即对AZT进行临床试验。第一步是确定它对人体是否安全。尽管一些试验对象用药后出现了程度不一的毒副反应，但最后得出的结论仍是“AZT对人体相对安全”。
下一步就是要确定AZT是否有效。威康公司在12个试验点一共招募了282名确诊的艾滋病人，将他们随机分入两组，服用同样的胶囊。实验组的胶囊中封装的是AZT，对照组的胶囊中是作为安慰剂的淀粉，受试者本人和给药的医生都不知道每个病人被分到哪一组，这就是所谓的随机双盲对照试验，是药物临床试验公认的黄金标准。
试验按计划应该进行6个月。然而仅仅过了16周，威康公司就发现在对照组的137名病人中有19人死亡，而实验组的145人中仅1人死亡！此外，实验组病人的体重、CD4细胞计数、遭到其它致病微生物感染的次数等指标也有所改善。看来AZT的确有效！
威康公司认定，在这种情况下继续按部就班地将试验进行下去是不道德的，因为这等于剥夺了对照组病人以及其它病人及时得到有效治疗的机会，于是提前中断了试验，将结果提交美国食品及药品管理局（FDA）审查，申请批准AZT正式上市。
可是试验结果并没有回答一系列至关紧要的问题：AZT的疗效能维持多久？AZT对尚未出现症状的HIV感染者是否有益？如果有益，其获益是否大于出现症状后才开始治疗？
一般情况下，有这么多问题存疑的药物是很难得到FDA批准的。可是1987年的美国所面临的HIV危机非同一般：累计确诊病例数已达到5万，其中约48000例已经死亡[8]，而大批被感染者还未得到诊断。FDA同时受到来自政府高层以及草根民众这上下两方面空前的压力：尽快推出治疗药物！即使不能药到病除，也聊胜于无！在这样的氛围中，1987年3月19日，AZT成为FDA批准的第一种艾滋病治疗药物，创下美国新药批准的最快纪录，从临床试验开始到正式批准仅仅用了20个月。而在正常情况下，这一过程可能长达10年[9]。
威康公司宣布：AZT的问世犹如“隧道终点的阳光“，标志着艾滋病治疗的重大突破。产品上市后给威康带来丰厚的利润，公司股票一路飞涨。第一个合成AZT的霍维茨则分文未得，因为他没有为AZT申请专利。
然而人们很快就发现，威康公司的AZT临床试验过程中存在许多不够严格规范之处。有些受试病人接受了输血治疗，有些则没有；对病人与HIV相关的肺炎、腹泻等不同症状，也没有采取统一的治疗方案。这就使得AZT本身的实际疗效难以确认。有些受试者宣称自己根据胶囊中药粉的味道辨别出了自己属于哪一组。更有些试验点的病人，面临死亡的威胁，求药心切，将各人领到的胶囊混合后再重新分配，以确保每人都能得到一些AZT！
AZT投入大规模临床使用后，虽然在一定程度上延长了患者的存活时间，但暴露出的问题却越来越大。与临床试验中记录的结果相比，其实际疗效差得多，造成的副作用则大得多。FDA当初破例迅速批准AZT的做法遭到了质疑。
在AZT之后，陆续又有其它抗HIV药物问世，分别通过抑制HIV的不同酶活性发挥抗病毒作用。但它们与AZT一样，都有一个致命的弱点，就是使用一段时间后就不再有效。这是由于HIV作为一种RNA病毒，复制的精确度很差，在复制过程中能随机产生大量的突变病毒。一旦接触到药物，那些抗药性突变型就被选择出来，取代了原来的病毒，继续破坏免疫细胞，使疾病恶化。怎样克服病毒的抗药性，成为治疗艾滋病的一大难题。
为攻克这一难题作出关键贡献的，是已经在艾滋病研究领域中崭露头角的希望之星何大一。1990年，纽约地产大亨阿隆·戴蒙的戴蒙慈善基金会出资，创办了纽约戴蒙艾滋病研究中心，并且不拘一格地延聘年仅37岁的何大一为科学总监兼CEO。在何大一的领导下，戴蒙研究中心的成果累累，逐渐发展成为全世界最大的私立艾滋病研究机构。
HIV被发现之初，医学界已经观察到，人体被它感染后要经历一段平均十年的潜伏期。潜伏期里被感染者基本没有临床症状，血液中病毒的含量也很低，但是CD4 细胞的数量逐渐减少。当CD4 细胞数目降到每微升200个以下，免疫系统就丧失了应有的保护功能，于是许多对正常人无害的微生物都可以造成致命的感染，这就标志着艾滋病发病。发病后患者的存活期一般不超过两年。
当时研究人员普遍认为，在漫长的潜伏期里，HIV多数时候处于休眠状态，大约十年之后才突然苏醒过来，开始大量复制，引起艾滋病。既然如此，抑制HIV复制的药物在潜伏期就不会有任何作用，只有在艾滋病发作后进行治疗才有意义。
何大一从1980年代末期开始做了一系列重要工作，纠正了这个错误观念。他发现，HIV从进入人体，感染免疫系统的关键组成部分——CD4 辅助T细胞——开始，就一直在高速复制，每天产生大约一百亿个新的病毒颗粒。与此同时，新生的CD4细胞也以每天几亿到几十亿个的速率产生。既然如此，为什么血液中HIV病毒的承载量不高，CD4细胞的数目又在缓慢下降？
原来，面对HIV的大举进犯，免疫系统并非无所作为，束手待毙，而是全面动员起来，与病毒进行一场殊死的搏斗。CD8杀手T细胞攻击已被HIV感染的CD4 T细胞，抢在新的病毒颗粒释放之前就把它们连同宿主细胞一起消灭；B细胞则制造出抗体，捕捉那些已被释放的病毒颗粒，然后由巨噬细胞加以吞食。
正是由于整个免疫系统经年累月的顽强奋战，才使得血液中的病毒数量长期被压制在最低水平，患者也一直保持着基本健康的状态。可是由于CD4细胞处在HIV和CD8 杀手T细胞的两面夹击之下，尽管新生的细胞依旧源源产生，总数终究还是缓慢地下降，直到跌破每微升200个的最后界限，终于无可挽回地导致免疫系统的全线崩溃，这就是艾滋病发病之时。
根据这些结果，何大一提出了抗HIV药物疗法的重要原则：对病毒要“打得早，打得狠”，即在艾滋病症状出现以前，就要同时使用针对不同靶标的几种药物，最大限度地压制病毒的复制，减少抗药性产生的机会，如此方能尽量推迟艾滋病发生的时间。这一设想被一系列临床试验所证实。艾滋病的治疗由此进入一个新阶段，即使用由多种抗HIV药物组成的高效抗逆转录病毒疗法 （HAART），也就是所谓的“鸡尾酒疗法”。
HAART只能抑制HIV复制产生新的病毒颗粒，对于已经插入染色体，与宿主细胞的DNA基因组融为一体的HIV 前病毒DNA无能为力。在HAART的高压之下，这些前病毒DNA处于潜伏状态；一旦病人停止用药，HIV就会再次复制，卷土重来。所以病人必须一日不停地终身服药。
何大一在他的一篇文章中引用一位同行的比喻来描述HAART对艾滋病的作用：“艾滋病的发病过程就像一列注定要发生事故的火车，病毒数量相当于火车的速度，CD4细胞数目相当于火车到前方事故发生地点的距离。我们已经知道怎样降低火车的速度，现在需要找到的是将火车停下，并掉转车头的办法。”[10]
尽管HAART还不能掉转车头，根除体内的HIV，它在美国和其它工业化国家的推广已经大大改变了艾滋病治疗的状况。短短几年时间，艾滋病的发病率、住院率和死亡率下降了60-80%。进入21世纪后，由三种抗HIV药物组成的HAART成为HIV携带者的标准疗法，只要坚持每天服药，HIV携带者的预期寿命和生活质量可以无异于常人，而且血液中的病毒承载量低到接近测量极限，大大减少了传染他人的可能性。曾经的“世纪绝症”终于转化为可以被充分控制的慢性疾病。
因其对艾滋病治疗的杰出贡献，何大一被选为1996年《时代》周刊的年度名人，成为有史以来第一位获此殊荣的医生。有人对他的当选提出质疑，周刊这样回应：“何大一确实不是个家喻户晓的名字。不过有些人只制造头条新闻，有些人则创造历史。”
除了HIV，何大一还始终关注着其它新发传染病。2003年SARS-CoV冠状病毒爆发后，他就研发了一批可能用于治疗SARS的抗体。2020年1月，新型冠状病毒SARS-CoV-2在中国武汉造成的疫情一经报道，67岁的何大一就敏锐地意识到其严重性，并且迅速采取行动，指挥戴蒙研究中心的几十名研究人员将研究重点转向冠状病毒，采用不同策略齐头并进，全力开展新型冠状病毒治疗药物的研究。预祝何大一再建新功，为征服新冠病毒作出贡献！
HAART治疗艾滋病的指导思想着眼于最大限度地抑制HIV的生长复制，它在临床应用上取得的巨大成功，进一步证明HIV就是引起艾滋病的直接原因。令人难以置信的是，如此简单直接的因果关系竟然不能被所有人接受。HIV一经发现，就有人认为它只是一种无害的寄生病毒，与艾滋病无关。这些人士统称为HIV/ 艾滋病否定派，其代表人物是加州大学伯克利分校的教授杜斯堡（Peter Duesberg）。
杜斯堡是一位重量级的肿瘤分子生物学家。早在1970年，就通过研究鸟类的致癌逆转录病毒发现了第一个致癌基因。由于在癌症研究方面取得了杰出成就，他在1986年当选美国国家科学院院士。当时HIV刚被发现，HIV和艾滋病的研究方兴未艾，杜斯堡在科学院官网上的院士网页中阐述本人的研究兴趣，除了肿瘤生物学外，另一个是这样的：“流行病学证据表明，美国与欧洲的艾滋病不符合传染病的特征……美国与欧洲艾滋病人的共同之处，是长期使用娱乐性毒品和抗HIV药物。艾滋病由药物引起，这个假设是可以验证的，因为它预言只要通过反吸毒教育以及禁用抗HIV药物，就可以预防艾滋病的发生。” [11]换句话说，抗HIV药物不仅治不了艾滋病，而且恰恰就是引起艾滋病的原因！
如果说1980年代HIV和艾滋病关系的研究才刚起步，积累的证据还不足以令杜斯堡信服，那么二十年后，情况如何？2009年，杜斯堡在一家无需同行审稿的期刊《医学假说》上发文，宣称“迄今为止还没有证据证明HIV引起艾滋病”[12]。此文一出，引来一片声讨，期刊编辑部被迫将其撤稿。时至今日，又一个十年过去，杜斯堡的个人网站上，不仅所表达的观点没有任何松动，还发出这样的抱怨：“自从1987年以来，杜斯堡教授的发现始终是现有医疗体系和各制药公司背上的一根芒刺。他们不是与杜斯堡教授开展一场科学辩论，而是不由分说地切断了一切资助，以阻止对杜斯堡教授的假说作进一步验证。”因此他呼吁网民慷慨解囊，资助他在伯克利加大实验室的研究工作，捐款可照章扣税[13]。
HIV/ 艾滋病否定派在美国的人数虽然不多，但杜斯堡教授也并非单枪匹马地挑战主流医学界。他在学术界最坚定给力的盟友，是1983年发明多聚酶链式反应（PCR）并因此荣获1993年诺贝尔化学奖的分子生物学家莫里斯（Kary Mullis）。有人将PCR技术对生命科学的意义比之于蒸汽机对工业革命的意义。PCR的应用也革命性地改变了HIV研究以及艾滋病的临床治疗。
杜斯堡最初否认HIV是艾滋病病因时，一个重要根据是，在许多艾滋病人体内查不到HIV病毒。1989年，以PCR为基础的高灵敏度、高特异性核酸检测方法开始用于探测HIV RNA，HIV阳性的结果因此增加了一百倍。不过否定派并没有就此偃旗息鼓，因为莫里斯对此自有他的解释。
1992年，他在一次采访中说：“有了PCR，现在很容易查到一些人感染了HIV，其中有些人得了艾滋病。但这根本没有回答我们的问题：‘艾滋病是HIV引起的吗？’”他接着说道，“人体里充满了各种逆转录病毒，我们不知道是几百种， 几千种，或几万种。我们直到现在才开始看到它们。不过这些逆转录病毒从来就没有杀死过任何一个人，人类一直与它们和平共存。”[14]这正是由杜斯堡提出的最受争议的论断之一。
如果说HIV/ 艾滋病否定论在美国充其量不过是互联网上的一股思潮，呼应者寥寥，对政府的公共卫生政策与艾滋病治疗的实际影响有限，在其它一些国家情况就不是这样。全世界HIV及艾滋病疫情最严重的国家是非洲的南非共和国，其人口中HIV携带者的比例曾经高达19%，总人数高居全球第一。不幸的是，1999到2008年间在任的南非总统姆贝基和他手下的卫生部长都是坚定的HIV/ 艾滋病否定派。
姆贝基早年投身南非黑人的民权斗争，因此被迫长期流亡国外，继续组织领导运动，反对南非的种族隔离政策。他在流亡英国期间，获得英国苏塞克斯大学经济学硕士学位。1989年他回国参与南非多党谈判，为结束种族隔离政策作出了贡献。1994年曼德拉当选首任黑人总统，姆贝基任副总统。曼德拉卸任后，姆贝基当选为总统。
姆贝基与曼德拉同为反抗白人种族主义统治的坚强斗士，二人对西方医学的观念却大相径庭。姆贝基虽然在英国受过教育，却对主流医学界的 HIV/艾滋病理论抱有深深的敌意。2001年他曾在一篇文章中将主流艾滋病科学家比为“纳粹集中营的医生”，声称HIV/艾滋病理论“植根于数百年来白人对非洲人的种族主义观念”，接受这种理论的黑人是“自我压迫的奴隶心态的牺牲品”[15]。他就任总统不久，就组成了一个顾问委员会，其中包括杜斯堡等著名的否定派人士，为他的艾滋病政策提供咨询意见。姆贝基坚持认为南非艾滋病的病因不是HIV，而是贫困和营养不良。他将抗HIV药物斥为“毒药”，一度禁止在公立医院使用这些药物治疗艾滋病人。他任命的卫生部长姆西芒大力推广的艾滋病疗法包括大蒜、甜菜头、柠檬汁、维生素，以及一种名为 “Ubehejane ”（南非祖鲁语“黑犀牛”）的草药混合物。发明“黑犀牛”的是个卡车司机，他声称自己在梦中得到这个神药的配方，一共包含89种成分！
姆贝基的艾滋病政策遭到包括前总统曼德拉在内的政界人士，以及国际社会的普遍批评，但他不为所动。根据一项研究估计，在姆贝基的九年总统任期内，南非艾滋病人如果能得到抗HIV药物治疗，死亡人数至少可以减少33万[16]。
2008年9月，姆贝基失去议会的支持，被迫辞职下野。代理总统莫兰瑟在上任的第一天就解除了姆西芒的卫生部长职务，开始改变姆贝基政府的艾滋病政策。2009年10月，新总统祖马在一次演说中宣告了HIV/ 艾滋病否定论在南非的终结：“所有南非人都应该知道自己是否携带HIV，并且了解可供选择的治疗。”[17]根据最新的统计数据，截至2018年，南非约700万成年及儿童HIV携带者中已有超过60%接受了HAART治疗，总人数居全球第一[18]。
HAART的推广应用大大降低了艾滋病的死亡率，据统计，全球艾滋病的致死人数已经从2004年的每年170万降低到2018年的77万，其中自2010年以来下降最快的就是非洲南部和东部国家，这些国家被HIV感染的人数占全世界一半以上 [18]。
放眼全球，HIV疫情依然十分严峻，每年新感染的人数仍有大约180万，而且下降得十分缓慢。截至2019年10月底，中国HIV感染存活者约96万，虽然整体疫情持续处于低流行水平，防治任务依然艰巨[19]。值得注意的是，在一些国家和地区，例如俄罗斯，HIV/艾滋病否定论仍有相当市场[20]，严重阻碍了艾滋病的治疗和防控。从2010年到2018年，东欧及中亚地区国家的艾滋病死亡人数不仅没有与其它国家一样下降，反而增加了5%[18]。HAART可以抑制HIV复制，延长患者生命，却不能清除病毒，根治疾病。HIV疫苗的研制尽管起步很早，但进展缓慢。彻底攻克艾滋病的目标还很遥远，需要继续付出艰巨的努力。
纵观人类与艾滋病抗争的历史，所取得的进展离不开一批精英人士的贡献。然而无论是洞察入微的科学大师，或者是高瞻远瞩的政坛领袖，视野中都可能存在盲点，都可能因一叶障目而不识泰山。人贵有自知之明，超过自己的认知极限多跨出一步，真理就可能变成谬误。前事不忘，后事之师。回顾四十年来在HIV和艾滋病的舞台上轮番演出的一幕幕活剧，我们是不是可以从中得到一点启发？
主要参考资料
· Warmflash D & Denmark B. David Ho: HIV Researcher. https://www.visionlearning.com/en/library/Inside-Science/58/David-Ho/241.
· https://en.wikipedia.org/wiki/Luc_Montagnier.
· https://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Duesberg.
· Bartlett JG. Ten Years of HAART: Foundation for the Future. Medscape https://www.medscape.org/viewarticle/523119.
其他参考文献
[1] Montagnier L et al. Electromagnetic Signals Are Produced by Aqueous Nanostructures Derived from Bacterial DNA Sequences . Interdisciplinary Sciences: Computational Life Sciences . 2009; 1: 81–90.
[2] Montagnier L et al. Electromagnetic detection of HIV DNA in the blood of AIDS patients treated by antiretroviral therapy . Interdisciplinary Sciences: Computational Life Sciences . 2009; 1: 245–53.
[3] Salzberg S. Nobel laureate joins anti-vaccination crowd at Autism One. 2012. https://www.forbes.com/sites/stevensalzberg/2012/05/27/nobel-laureate-joins-anti-vaccination-crowd-at-autism-one/#6693348f5c53 .
[4] Montagnier L et al. DNA waves and water. 2010. https://arxiv.org/pdf/1012.5166.pdf.
[5] Montagnier L . Newsmaker interview: Luc Montagnier. French Nobelist escapes 'intellectual terror' to pursue radical ideas in China. Interview by Martin Enserink. Science . 2010; 330: 1732.
[6] http://en.sjtu.edu.cn/news/sjtu-appointed-luc-montagnier-university-chair-professor/ Retrieved on January 5, 2020.
[7] https://en.wikipedia.org/wiki/Luc_Montagnier /. Retrieved on March 23, 2020.
[8] CDC. HIV and AIDS--United States,1981-2000. MMWR. 2001; 50: 430-4.
[9] Park A. The Story Behind the First AIDS Drug. Time. March 19, 2017. https://time.com/4705809/first-aids-drug-azt/
[10] Ho DD. Viral counts count in HIV infection. Science. 1996; 272: 1124-5.
[11] http://www.nasonline.org/member-directory/members/40362.html.
[12] Duesberg PH et al. WITHDRAWN: HIV-AIDS hypothesis out of touch with South African AIDS - A new perspective. Medical Hypotheses. 2009; doi :10.1016/j.mehy.2009.06.024 . PMID 19619953.
[13] http://www.duesberg.com/index.html Retrieved on January 5, 2020.
[14] Farber C. Interview Kary Mullis AIDS; Words from the Front. Spin July 1994.
[15] https://www.theguardian.com/world/2007/nov/06/southafrica.aids .
[16] Chigwedere P et al. Estimating the Lost Benefits of Antiretroviral Drug Use in South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 49: 410–5.
[17] https://en.wikipedia.org/wiki/HIV/AIDS_denialism_in_South_Africa.
[18] UNAIDS Data 2019 UNAIDS.org. 2019.
[19] 李太生. 中国艾滋病防控仍任务艰巨. 人民日报海外版. 2020年3月20日，第 9 版.
[20] https://medicalxpress.com/news/2017-11-hiv-denial-movement-fuels-russian.html.
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