养老护理部-交班记录要点及参考范文（详细）
| 状况类别 | 记录要点 | 参考范文 |
| 1.老人出院时 | 应记录何时由何人(老人家属)带老人离开福利院。 | 时由 办理出院手续后带老人离开本院。 |
| 2.老人死亡时（院内） | ① 何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述 | ① 时发现老人出现 ，并伴有 ，老人主诉 。 （含：躯体症状具体表现、生命体征改变描述、老人主诉描述、伴随症状描述等） |
| ② 何时报告医生及采取的相关护理措施描述或何时打“120”，与救护车联系 | ② 时通知医生，采取 （护理措施），并且于 时拨打“120”联系救护车。 | |
| ③ 何时与老人家属联系，告知老人目前状况 | ③ 时与老人家属联系，告知老人目前情况。 | |
| ④ 何时经医生抢救无效而死亡 | ④ 时老人经医生抢救无效而死亡。 | |
| 注：1）“死亡时间”须与死亡证明单上的“死亡时间”相一致，不可相矛盾。 2）在外院住院治疗期间死亡的老人，不计入在本院死亡的老人人数内。待家属来院办理出院手续后，计入出院老人人数内。 |
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| 3.老人转出（内部） | 应记录由何时、何因转至何护理楼幢 | 因 （医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需 （护理评估等）， 时转至 （新房间号及床位号）。 |
| 注：转出（内部）内容和转入（内部）内容必须呼应 | ||
| 4.老人请假离院（或返院） | ①请假记录必须记录何时离开（返回）、何人带出（带入）或自行离开（返回） | ① 外出：由 办理请假手续后， 时 （搀扶步行、推车或自行）外出，告知 时之前送回。 返回： 时，由 （某人） （搀扶步行、推车）老人返回（或自行返回）。 |
| ②请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况，卧床老人须与家属共同检查皮肤情况，即：皮肤有无红肿、破损等，必要时请家属确认签字 | ② 时，由 办理请假手续后， （搀扶步行、推车等）老人 （外出、回家过节、去医院看病等）。临行时，老人 （身体及情绪状况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） | |
| ③请假一天以上返院时仍需记录老人身体及情绪状况，卧床老人仍需与家属共同检查皮肤情况，即表皮有无红肿、破损等，有必要时请家属确认签字 | ③ 今天 时，由 （何人） （搀扶步行、推车等）将老人送回本院。经检查，老人各项身体状况均无异常， （老人情绪状况）。同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） | |
| ④皮肤检查时特别注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。 | ||
| 5.新入院老人 | ① 入院时状况观察：入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况等，上述情况均须如实的具体描述 | ① 时，由 陪同 （步行、抬入、推车等）进入 （房间号及床位号）。经医生检查， （身体、皮肤状况等） |
| ② 入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况 | ② 老人主诉（或向家属询问后得知） （各方面情况）。入院时，老人 （情绪状况） | |
| ③入院时护理等级的评估结论 | ③ （护理等级评估结论） | |
| ④ 根据老人状况需提供的主要护理措施、继续观察的重点内容及注意事项等 | ④ 根据老人的状况，主要采取 （护理措施）； 在 方面需要特别留意； 其他注意事项： 。 |
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| 注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录 2）早班和晚班记录的内容必须呼应 |
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| 6.老人转入（内部） | ① 应记录由何时、何因转入本部门(生活区) | ① 时，因 （医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需 （护理评估等），转入 （新房间号及床位号）。 |
| ②~⑤ 按新入院老人书写的方式进行书写 | ②~⑤详细内容参考“新入院老人”①~④ | |
| 注：转入（内部）内容和转出（内部）内容必须呼应 | ||
| 7.外出就诊 | 情况一：当日返回 记录何时出现何状况，由何人陪同外出就诊及就诊后的情况反馈 |
时，因 ，由 陪同至 医院就诊， 时返回本院。家属（或老人）主诉 （就诊情况及注意事项等） |
| 情况二：外出就诊留医院观察或住院治疗 | 因 ， 时由 陪同至 医院就诊， 时由 告知，因该老人 ，需要留院观察或住院治疗。 | |
| 情况三：外出就诊住院治疗后出院 应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况，卧床老人要检查皮肤情况（尤其是压疮易发部位），应观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。记录须连续跟踪三天，如三天后仍有相关护理问题出现，仍须继续观察记录，直至异常症状消失后再跟踪记录一天 |
今天 时，由 将老人 （推车、搀扶等）从 医院接回本院。返院时，老人 （步态、反应、情绪等），经检查，老人全身皮肤无破损。 | |
| 8.重点护理老人 | 情况一：病危 应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度，根据当前状况采取的护理措施，观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。 |
① 时，发现老人（因）出现 ，并伴有 （对老人表现出的异常情况进行客观描述）。 |
| ② 经医生检查，老人体温 ，呼吸 ，脉搏 ，血压 ，心跳 （老人的生命体征情况）。 | ||
| ③ 时开始吸氧、输液等治疗。期间 （观察所发生的情况）。 | ||
| ④ 老人 （症状改善程度）。 | ||
| ⑤ 根据当前状况，采取了 （护理措施）。 | ||
| ⑥ 在 方面进行重点观察。 | ||
| ⑦ 其他注意事项： 。 | ||
| 情况二：临终 记录内容与病危老人的记录内容相似，此时要特别关注老人的意愿，尽可能地满足老人的合理需求，并与家属取得及时的沟通 |
参考情况一的①~⑦ | |
| 9.异常状况 | 情况一：老人躯体症状变化 ① 何时因疾病出现的客观症状表现，如进食情况，呕吐的次数、内容物、量、色等 |
① 时，发现老人（因）出现 ，并伴有 （对老人表现出的异常情况进行客观描述）。 |
| ② 何时与医生取得联系 | ② 时通知医生。 | |
| ③ 根据医嘱继续观察到何状况及在护理过程中需注意的相关事项等 | ③ 医护人员对该老人进行了持续观察。期间 （观察所发生的情况），根据医生的嘱咐 （护理过程中需注意的相关事项） | |
| ④ 提供的相应护理 | ④ 根据当前状况，采取了 （护理措施）。 | |
| ⑤ 何时与家属沟通（告知相应的配合工作） | ⑤ 时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。 | |
| 情况二：老人情绪变化 ① 何时、何因老人出现情绪变化，有何症状等 |
① 时，老人因 出现情绪变化， （表现症状） | |
| ② 提供的相应护理，护理过程中需注意的相关事项等 | ② 根据当前状况，采取了 （护理措施），同时 （护理过程中需注意的相关事项） | |
| ③何时与家属沟通（告知相应的配合工作） | ③ 时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。 | |
| 10.对老人特殊事件处理的信息 | 记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时、何处、何因、发生了何事、何结果、何处理；何时与家属沟通、家属何态度、何意见等 | 时，在 ，因 ，发生 ，结果 。 本院 （何处理），并且在 时与家属取得联系并进行沟通。家属 （态度），并且 （意见）。 |
| 11.对老人异常状况发生后处置的信息 | 应记录事发后如何处置？（事发后的处置可与上述有异常状况记录要点相一致）家属的态度和意见等 | 处置过程可参考（9）异常状况的详细记录要点 时与家属取得联系并进行沟通。家属 （态度），并且 （意见）。 |
| 12.家属探望时告知的涉及老人相关信息 | 记录时应将家属告知的信息作一个说明，同时应将老人的反应即态度、情绪变化作一客观描述 | 时， 前来探望老人，并告知院方 （家属告知内容）。老人 （老人的态度、情绪变化等）。 |
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