化疗后出现骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害怎么办？
食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病范围分布广。我国的华北一带和沿太行山脉为食管癌高发地区，地理分布特点提示，食管癌的发病与环境有一定关系。另外饮食习惯、某些致癌物质，如亚硝胺类、霉菌等因素亦与发病有关。
食管癌的临床病理可分为髓质型、溃疡型、缩窄型、腔内型和蕈伞型。早期食管癌则分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。食管癌以鳞癌为主，占95%左右，腺癌约占5%,极少数为小细胞未分化癌。
化 疗
化疗是通过静脉或口服药物治疗癌症。这些药物进入血液，到达身体的各个部位，从而对于已经扩散的癌症起到治疗作用。
单药治疗食管癌有效的药物有：博来霉素 （BLM）、平阳霉素（PYM）、培洛霉素 （PLM）、丝裂霉素C（MMC）、顺铂（DDP）、奈达铂（NDP）、枸杞多糖（LBP）、米托胍腙（MGAG）、5-FU、甲氨蝶呤（MTX）、紫杉醇（PTX）、长春瑞滨（NVB）、长春地辛（VDS）、伊立替康（CPT-11）等，有效率（RR）多在20%~30%之间。多数药物对鳞癌的疗效优于腺癌，但缓解期较短。
（1）顺铂+5-FU
顺铂 75-100 mg/m² 静脉输注4h， d1；
5-FU 750-1000 mg/m² 静脉持续输注 ，d1-4；
每3-4周重复。
（2）紫杉醇+顺铂
紫杉醇 135-175 mg/m²静脉输注3h， d1；
顺铂 75 mg/m² 静脉输注，d1；
每3周重复。
（3）紫杉醇+顺铂
紫杉醇 90-150 mg/m²静脉输注3h，d1；
顺铂 50 mg/m²静脉输注，d1；
每2周重复。
（4）表柔比星+顺铂+5-FU（ECF）
表柔比星 50 mg/m²静脉推注，d1；
顺铂 60 mg/m² 静脉推注，d1；
5-FU 200 mg/m² 静脉持续输注，d1-21；
每3周重复，5-FU持续给药。
（5）表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨（EOX）
表柔比星 50 mg/m²静脉推注，d1；
奥沙利铂 130 mg/m²静脉输注2h，d1；
卡培他滨 625 mg/m² 一天两次，口服，d1-21；
每3周重复，卡培他滨持续口服。
（6）奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU（FLO）
奥沙利铂 85 mg/m²静脉输注2h，d1；
亚叶酸钙 200 mg/m²静脉输注2h，d1，之后用5-FU；
5-FU 2600 mg/m²静脉输注24h，d1；
每2周重复。
（7）多西他赛+顺铂+5-FU（改良的DCF方案）
多西他赛 60 mg/m² 静脉输注1h，d1；
顺铂 60 mg/m²静脉输注1-3h，d1；
5-FU 750 mg/m² 静脉持续输注，d1-4；
每3周重复。
（8）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙
伊立替康 80 mg/m²静脉输注30min，d1；
亚叶酸钙 500 mg/m²静脉输注2h，d1；
5-FU 2000 mg/m²静脉输注22h，d1；
每周重复，连用6周后休2周。
（9）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙
伊立替康 180 mg/m²静脉输注30min，d1；
亚叶酸钙 125 mg/m²静脉输注15min，d1；
5-FU 400 mg/m²静脉推注22h，d1或5-FU 1200 mg/m²静脉每日输注24h，d1-2；
每2周重复。
化疗相关不良反应的防治
化疗期间应根据化疗方案的不良反应特点，定期进行实验室检查，必要时应给予相应的对症支持治疗。化疗后常见的不良反应一般有骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害等。
建议患者于化疗后每周复查1～2次血常规。根据具体化疗方案及患者血象变化的特点，复查时间间隔可酌情增减。
若出现3、4度白细胞或中性粒细胞降低应停药，对症给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，并视具体情况延迟或减量下一周期化疗。
当血小板＜50×109/L时应给予白介素11（IL-11）或重组人血小板生成素（TPO）等药物治疗，酌情使用止血药物。根据患者的血象结果和化疗方案的特点，也可预防性使用上述升白细胞及升血小板药物。
（1）化疗相关恶心呕吐
可发生于化疗后数小时或数天。可单独或联合应用5-HT3受体拮抗剂类、糖皮质激素及神经激肽-1受体拮抗剂等药物。
甲氧氯普胺与苯海拉明连用，可提高止吐作用且可控制锥体外系不良反应。应注意对症纠正严重呕吐造成水电解质紊乱。
（2）食欲下降
尤其是术后患者，手术改变造成消化系统异常，故化疗时更要注意营养支持。可以口服营养制剂和增强食欲的药物，如甲地孕酮等。
放置胃或空肠营养管并通过营养管进行营养支持，必要时应静脉营养支持。
（3）腹泻
应注意避免进食寒凉和粗纤维丰富的食物，及时服用止泻药。腹泻超过每日5次或出现血性腹泻应停止化疗，并注意足量补液及纠正水电解质紊乱。
化疗前应了解患者有无肝炎病史。建议每化疗周期复查1次肝肾功能。一旦出现肝功能损害，应当全面评估肝功能，并予以保肝药物治疗。
肾功能不全者禁用有肾毒性的药物，在使用肾毒性药物，如顺铂时，应注意足量水化，且需要注意药物间的相互作用。
应用奥沙利铂等药物前，须告知患者避免接触寒冷物品，并给予营养神经药物。严重神经毒性应停药。
使用易引起过敏的化疗药时，应在给药后2小时内密切观察患者的反应，一旦发生过敏，应立即停药，并予以肾上腺素、糖皮质激素、吸氧、升压药等抢救。
食管原发病灶的存在直接影响患者的营养状况，同时可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等各种并发症，因此在整个抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极预防和及时处理，尽量维持患者的生活质量。
靶向治疗
针对食管癌的靶向药物目前多处于II/III期临床研究阶段，仅曲妥珠单抗和雷莫芦单抗在胃食管交界部腺癌中呈现出生存上的优势，分别取得了一线和二线治疗的适应症。
曲妥珠单抗是HER2的靶向药物，NCCN指南推荐曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+顺铂）（I类）用于HER2过表达转移性食管腺癌或胃食管结合部腺癌的一线治疗。
少数食道癌在其细胞表面上含有过多的HER2蛋白，促使癌细胞生长。曲妥珠单抗（赫赛汀）是一种靶向HER2蛋白的药物，一种重组 DNA 衍生的人源化单克隆抗体，通常与化疗联合应用，曲妥珠单抗与化疗一起每3周静脉注射一次。
曲妥珠单抗的大多数副作用相对较轻，可能包括发烧和发冷，虚弱，恶心，呕吐，咳嗽，腹泻和头痛。这种药物有时也会导致心脏受损，导致心肌变弱。
值得注意的是曲妥珠单抗不宜与蒽环类药物同时给药，例如表柔比星（Ellence）或阿霉素（阿霉素），它们同步给药可增加心脏损害的风险。
NCCN指南推荐雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇是晚期或转移性胃食管结合部腺癌（I类）二线或序贯治疗。
雷莫芦单抗是一种与VEGF（血管内皮生长因子）受体结合的单克隆抗体。这使VEGF不会与受体结合，并发信号通知身体不产生更多的血管。这可以帮助减缓或阻止癌症的生长和扩散。
雷莫芦单抗用于治疗从晚期胃食管（GE）交界处开始的癌症（GE交界处是胃和食管相遇的地方）。
这种药物最常见的副作用是高血压，头痛和腹泻。罕见但可能严重的副作用包括血栓，严重出血，胃或肠中形成的孔（称为穿孔），以及伤口愈合的问题。如果在胃或肠中形成孔，则可导致严重感染。
EGFR作为食管癌的治疗靶点研究历史久远，如易瑞沙、特罗凯、凯美纳等药物都在食管癌的治疗试验中获得一定的疗效。
吉非替尼是第一个被美国FDA批准的TKI抑制剂。2014年，Dutton等在一项III期随机对照研究中探讨了吉非替尼二线治疗晚期食管癌的效果，入组450例患者，吉非替尼组和安慰剂组患者的中位OS分别为3.73和3.67个月（P=0.29），中位PFS分别为1.57和1.17个月（P=0.02）。
厄洛替尼单药治疗治疗食管胃结合部腺癌及胃腺癌的II期临床研究报道，入组68例，其中食管胃结合部腺癌43例，予厄洛替尼150mg/d，每8周影像学复查评价疗效。
食管胃结合部腺癌组有1例CR，4例PR，5例SD,疾病控制率23.25%，胃癌组仅1例SD，其余进展，疾病控制率4%。厄洛替尼可能对食管胃结合部腺癌更有效。
埃克替尼是我国研制的一种高效特异性EGFR-TKI，可选择性抑制EGFR及其3个突变体，在化学结构、分子作用机理、疗效等方面与厄洛替尼和吉非替尼类似，但具有更高的安全性。
入组了281例食管鳞癌患者，并对其中54例EGFR高表达患者进行了II期多中心单臂试验。实验发现，1例患者CR，8例PR以及16例SD；ORR与DCR分别为16.7%和46.3%。
免疫组化EGFR表达结果3+患者ORR与DCR分别为17.7%和47.1%；免疫荧光原位杂交结果阳性患者ORR与DCR分别为20%和45%；同时具备两种情况的患者ORR与DCR分别为23.5%和47.1%。此外，实验进行至第4周时已经发现了快速缓解的患者。
主要不良反应包括皮疹、腹泻、咳嗽、乏力、恶心及呕吐，但无因药物致死病例。
显示埃克替尼较易耐受。结果表明，埃克替尼对晚期、一线治疗失败且EGFR过表达或扩增的食管鳞癌患者具有抗肿瘤活性。
对于EGFR过表达或扩增的食管鳞癌患者，埃克替尼可能成为潜在的分子靶向治疗药物，在未来实验中可根据EGFR过表达或扩增选择有效患者进一步研究。
End
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