周仲瑛教授治疗狼疮性肾炎的经验

狼疮性肾炎(LN)为系统性红斑狼疮累及肾脏所产生的结缔组织病，是临床常见的继发性病变。据有关统计，约80%的系统性红斑狼疮患者出现肾脏受累的临床表现，如作肾活检，则几乎所有患者均有程度不等的肾脏病理改变。西医对其治疗主要依靠免疫抑制剂和细胞毒药物，费用高，但疗效欠佳。国医大师周仲瑛教授业医六十余载，善治各种疑难杂症，在长期的临床实践中，不断思考，对此病的治疗经验丰富。

1 病因病机

古代中医对此病无相应名称和系统论述，其相关症状及症候特点散见于历代文献中，由于LN除具有肾脏表现外，肾外表现亦十分复杂，大家对此认识不一，难以将其纳入中医某单个病种的辨证范围。目前正虚邪实的病机特点已成为大部分医家的共识。一般认为本病的病因，内因多属素体虚弱，外因多属感受邪毒。正虚多由于先天禀赋不足、肝肾亏虚，或病后体虚，以阴虚最为重要，饮食劳倦、七情内伤、房室不节等因素均能诱导或加重正虚。邪实以热毒最为关键，外感六淫、五志化火等，均可导致机体阴阳失调，气血运行不畅，气滞血瘀，热毒血瘀互结，阻塞经络而发病。此外，许多患者因日光曝晒后发病或病情加重，症候以热象为突出表现，这是本病发生与热毒有关的证据。

周老认为本病以肝肾阴虚为根本，热毒伏营是关键，风湿是发病诱因。

LN的临床表现多样，有水肿者，因肾主水;有骨坏死者，因肾主骨;有遗精、月经紊乱、经闭不孕者，因肾主生殖;有耳鸣失聪者，因肾开窍于耳;有头发稀疏、脱发者，因肾其华在发;有腰酸膝软者，因腰为肾之府。从上不难看出，该病与肾关系密切。该病好发于女性，女子属阴，其多种生理活动，如月经、哺乳等，均易伤及阴分，“女子以肝为先天”，这些因素势必会造成肝阴亏耗。再者，系统性红斑狼疮发展为狼疮性肾炎，一般需要5年，病程之久，亦会耗伤阴津。基于上述三点，奠定了该病以肝肾阴虚为本的理论基础。

周老认为本病的病理因素为热、瘀、毒，诱因为风、湿。患者先天禀赋不足，肝肾阴虚，易生内热，或阴虚火旺，蓄于血分，耗伤营阴，津血亏耗，致血涩不畅，滞而为瘀。热与血相搏，而生瘀热，蕴为伏毒，包括热毒、瘀毒，热极生火，还可见火毒。热毒、火毒又如阳毒，阳毒蟠灼，再耗阴血，则肝阴更加匮乏，子病及母，终始肾水无源。

本病急性期，正气尚足，多为热毒炽盛之象，阴虚火旺与热毒炽盛，一为虚火，一为实热，二者同气相求，戕害脏腑，损伤气血。邪热既可伤阴，又可耗气，故疾病过程中也可见气阴两虚表现，后期常因久伤不愈阴损及阳，致阳气虚衰最终导致阴阳两虚。

本病缓解期，患者如摄身不当，虚体之本易感受风湿之邪。湿性粘滞，与热、瘀、毒相兼为患，化生湿热、湿瘀、湿毒。多种病理因素杂合，互为因果，使病情更加错杂，加之湿与热邪，一阴一阳，治疗上也存在矛盾，致本病缠绵难治。另湿邪伤阳气，致使水液代谢失调，使水液潴留，产生水毒。风邪还可与毒邪化为风毒。

《金匮要略·百合狐阴阳毒病脉证治》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”《诸病源候论·时气阴阳毒候》载：“此谓阴阳二气偏虚，则受于毒。若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑出，咽喉痛，或下利狂走，此为阳毒。若身重背强，短气呕逆，唇青面黑，四肢逆冷，为阴毒。”本文提及的热毒、火毒、风毒为阳毒，瘀毒、湿毒、水毒为阴毒，正好与典籍对应。在这些毒中，热毒为基本病理因素，并具有暴戾性、顽固性、难治性、外透性及内损性的特点。

2 辨证论治

2.1 瘀热湿毒

主症：高热不退，烦渴饮冷;出血倾向明显，如皮下瘀斑、尿血;肌肤瘙痒，红斑隐隐;周身关节屈伸不利，或伴有局部红肿热痛;腹泻腹痛，或尿赤便结;心烦易躁，甚则神昏谵语抽搐;月经后期，带下秽浊，量少色黄。苔薄黄腻，质红绛，脉弦滑数。本证型多见于急性活动期。

治法：凉血散瘀，化湿解毒

选方：犀角地黄汤

药用：水牛角片、赤芍、丹皮、生地

加减：热毒炽盛，斑疹鲜红，加大青叶、青黛、紫草、紫珠草等;燥毒明显，口腔溃疡，加玄参、白残花、甘中黄等;湿热毒火熏蒸，加黄柏、龙胆草、墓头回等;瘀热重，加熟大黄、水蛭、鬼箭羽等;血瘀水停，加泽兰、泽泻、马鞭草、商陆等;关节痹阻疼痛，加威灵仙、秦艽、肿节风、石楠藤、菝葜等;带下秽浊，加芡实、苍术、黄柏等。

2.2 肝肾阴虚

主症：长期低热盗汗，颧赤，手足心热，口干咽燥，热势起伏，劳动或紧张后加重;精神欠振，不耐疲劳，皮疹色暗，活动后或激动时疹色增红;头昏耳鸣，腰膝酸软疼痛，头发稀疏或枯焦，牙齿松动，两目干涩，月经不调或经闭不行;小溲短少，大便偏干。苔少，质红少津，或有裂纹，脉细数。本证多见于SLE缓解期，亦是SLE基本型。

治法：培补肝肾，凉血解毒

选方：自拟狼疮肝肾方

药用：功劳叶、白薇、生地、制黄精、制首乌、枸杞、石斛、漏芦、紫草

加减：阴虚重，加炙鳖甲、玄参、知母等;阴虚阳亢，加怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、白芍等;风毒外袭，加秦艽、乌梢蛇、炙僵蚕、凌霄花、菝葜等;营血伏毒，加水牛角片、赤芍、川芎等;下焦湿热，加黄柏、墓头回、萆薢等。

2.3 脾肾阳虚

主症：精神萎软，周身乏力，面色晄白无华，或见目胞浮肿及下肢明显水肿;形寒怕冷，腰膝酸软，肢体清冷不温;心悸气短，胸腹胀满，纳少腹胀，足跟疼痛，便溏尿清。苔薄或腻，质紫暗，色偏淡，舌体淡胖有齿痕，脉细弱。本证多见于激素撤减期、晚期或慢性期患者。

治法：补肾健脾，活血行水

选方：自拟狼疮脾肾方

药用：太子参、生黄芪、仙灵脾、制附片、生地、制黄精、汉防己、天仙藤、泽兰、泽泻、雷公藤、商陆、露蜂房

加减：肢末怕冷明显，肌肤麻木，可合当归四逆汤加减;有胸水，加葶苈子、桑白皮等;小便泡沫多，加狗舌草、六月雪、土茯苓、鸭跖草等;瘀血明显，加炮山甲、鬼箭羽、桃仁等;气阴两虚，加南沙参、北沙参、麦冬等;阳虚甚，加仙茅、仙灵脾、鹿衔草、肉桂、鹿角胶等。

2.4 风毒外袭

主症：忽起发热，但热势不高，迁延难愈;感冒，咳嗽咯痰咽痛，痰多起沫;满月貌，面部、手臂、胸腹可见红疹散发，肌肤瘙痒，关节疼痛;倦怠乏力，少气懒言，食纳无味，或见畏寒而手足心热，口干而饮水不多，大便先干后溏等。苔薄，质暗红少津，脉浮数，重按无力。本证多见于疾病后期，虚体外感。

治法：祛风解毒

选方：秦艽丸

药用：秦艽、功劳叶、漏芦、白薇、生地、广地龙、乌梢蛇、青风藤、鬼箭羽、凌霄花、商陆

加减：热势难退，低热绵绵，加银柴胡、炙鳖甲、葎草等;风湿遏表，皮疹瘙痒，加苍耳草、苦参、地肤子、浮萍等;咽喉疼痛，加玄参、桔梗、生草等;肝胃不和，加苏叶、黄连、法夏、吴萸等;中虚湿热，加山药、苍术、地锦草等。

3 典型病例

女，27岁。

初诊(2005-05-11)：既往红斑狼疮史10年，近期出现肾损害。既往服激素治疗，现已停服。刻诊：面部红斑明显，呈蝶形分布，毛囊粗糙，鼻准部皮损，瘙痒难忍，抓破出血方舒，背部、手臂、足掌常发皮疹，带下夹血。苔黄质红，脉细滑。查抗SSA(+)，ss-DNA(+)，ds-DNA(±)。尿蛋白(+)。拟从营血伏毒、肝肾阴虚、风邪遏表治疗。处方：水牛角片20 g(先煎)，赤芍12 g，丹皮10 g，生地15 g，玄参12 g，狗舌草20 g，熟大黄5 g，苍耳草15 g，地肤子20 g，紫草10 g，漏芦15 g，地龙10 g，苦参10 g，鬼箭羽15 g，露蜂房10 g，墓头回10 g。28剂，1剂/d，早晚煎服。

二诊(6月8日)：药后两侧颧部红斑减轻，鼻准、两手臂皮肤仍瘙痒，服药期间见便溏。苔黄质红，脉细滑。原方去熟大黄，加凌霄花10g，制黄精10g，白藓皮15g，土茯苓20g。35剂，用法如前。

三诊(7月13日)：颧部红斑基本向愈，毛囊粗糙好转，鼻准红斑尚难全消，留有色素褐斑，手臂仍有皮疹红斑，食纳知味，大便偏溏，月经后期。苔黄质红，脉小滑。尿蛋白(-)。原方去熟大黄，加菝葜20 g，凌霄花10 g，制黄精10 g，白藓皮15 g，土茯苓20 g。28剂，用法如前。此后守方加减善后，未再复发。

按：本病历经10年，热毒内陷，耗伤阴血，导致瘀血，热毒早已与瘀血相搏结成瘀热，故以清营凉血为法，以犀角地黄汤为方，药配熟大黄、紫草、凌霄花、鬼箭羽泻火解毒，凉血破血;漏芦、露蜂房、墓头回清热解毒，止血止带;地肤子、白鲜皮、苦参、黄柏、菝葜、土茯苓、狗舌草、苍耳草清热解毒，祛湿止痒。“风盛则痒”，其中白藓皮、地龙、苍耳草、凌霄花兼能祛风。该病日久，势必伤阴耗血，损及肝肾，故配黄精、玄参、生地等养阴清热，在凉血解毒的基础上，兼顾其本。服药两月余，面颧部红斑基本向愈，毛囊粗糙好转，仅鼻准红斑尚未全消，继用上法加减，得以稳定巩固，临床基本痊愈。（苏克雷， 皇玲玲， 万秀贤， 郭立中）