一看就会！室速与室上速的快速鉴别方法
正常情况下窦房结为心脏的最高节律点，形成正常的窦性心律，其频率为60~100次/分。快速的心搏连续三次或更多地出现，频率一般超过100次/分，称为心动过速，激动均起源于异位起搏点（节律点）。根据起源部位可分为室上性心动过速（SVT）、室性心动过速（VT）。这两种疾病，一字之差，却有很多不同。
为什么要在诊断时快速鉴别SVT和VT？
总的来说是因为二者治疗原则和治疗方法不同，而VT病情更危重，诊断、治疗不及时可能导致严重的临床后果，所以需要快速鉴别二者并及时采取正确的治疗。
● 器质性心脏病并发的VT是心脏性猝死的高危因素，VT常是心室颤动及患者猝死的前兆。SVT的预后多取决于原发病因和心功能状态，通常预后良好。
● 对于房性心动过速（AT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）这类SVT来说，减慢频率的基础上恢复窦性心律是主要的治疗原则，射频消融可作为AT和药物无效AVNRT患者的一线治疗，达到根治目的。对于VT，治疗原则除包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发外，防治心脏性猝死也是重要的治疗原则，植入式心律转复除颤器（ICD）是预防心脏性猝死最有效的办法，β受体阻滞剂、胺碘酮可降低VT患者的心脏性猝死率。
心电图表现的比较
● 不同类型SVT的心电图表现有所不同，但都有P波（或P’波），QRS波群形态和时限多正常。
● VT心电图典型特征为：QRS波群宽大畸形，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反；QRS波群可为单一形态（单形性室速）和多种形态（多形性室速），P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。
SVT和VT的心电图鉴别方法
VT不少情况下需与宽QRS波群型SVT的心电图鉴别。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT。
Brugada四步法判断标准：
1. 若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；
2. 若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波最低点）时限>100 ms，诊断为VT；
3. 存在房室分离，诊断为VT；
4. V1或V2、V6导联形态学均提示VT：右束支传导阻滞者，V1、V2导联QRS波呈R、QR或RS型，V6导联呈QR、QS或R/S<1；左束支传导阻滞者，V1或V2导联R波>30 ms或rS间期时限>60 ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT；以上均阴性，诊断为SVT。
Vereckei aVR导联四步法判断标准：
1. 观察aVR导联初始是否呈大R波，在aVR导联QRS波呈R或RS形，诊断VT；
2. QRS波起始r波或q波宽度>40 ms，诊断VT；
3. aVR导联QRS负向波起始有顿挫，则诊断VT；
4. 心室终末激动速度（Vt，QRS最后40 ms电压变化）≥心室初始激动速度（Vi，QRS开始40 ms内电压变化），诊断VT；以上均阴性，诊断为SVT。
肢体导联QRS反向法(OQL)判断标准
2019年ACC年会上提出了一种根据肢体导联快速识别VT的心电图新法则——肢体导联QRS反向法（OQL），具有较高的特异性，准确性不劣于传统标准。
符合OQL标准的心电图肢体导联特点如下：
4个以上导联QRS波呈单向主波，可为正向或负向；
3个下壁导联主波均为单向一致，都为正向或都为负向；
2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波。
结语
但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为VT还是SVT是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。
1. 王吉耀. 八年制内科学（第3版）. 2015.
2. 张文博, 等. 心动过速的诊断和治疗. 1992.
3. B Garner J, et al. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2013 Apr;2(1):23-9.
4. 赵笑春, 等. 临床心电学杂志. 2009;18(4):260-263.
5. 陈秀雯. 实用心电学杂志. 2016;25(5):366-368.
6. Vereckei A, et al. Heart Rhythm. 2008 Jan;5(1):89-98.
7. Chen Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar; 73 (9 Supplement 1): 319.
来源：心内之友