『心血管』处方：冠心病用药

冠心病中医诊治冠心病颇有疗效优势。以往的重点均放在“瘀血”、“气虚血瘀”和“寒凝”上，而疏忽于“痰浊”。二十世纪以来，随着人们生活水平的提高，工作节奏的加快、饮食结构的改变，以及气候环境的恶化与污染，冠心病的中医证类谱发生重大改变，“瘀血”少了，“痰浊”多了。我们曾经做过1260例证候学调研，结果“瘀血”证类只占17%，“痰浊”证类却占63%，法随证变，冠心病应当提倡从痰论治。从文献、病因、病理和临床都表明冠心病同痰浊密切相关，提倡从痰论治有根有据，符合证候谱的改变，是增效的重要途径。冠心病的有效祛痰方剂有6首：《金匮要略》的“瓜蒌薤白白酒汤”，“瓜蒌薤白半夏汤”，“枳实薤白桂枝汤”，《伤寒论》的“小陷胸汤”，《三因极一病证方论》的“温胆汤”，《太平圣惠方》的“瓜蒌枳实半夏汤”。冠心病的有效祛痰中药有18味：全瓜蒌、薤白、半夏、竹茹、天竺黄、枳壳、桔梗、浙贝、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。冠心病从痰论治要抓住“痰浊闭塞”的6个主证：苔腻脉滑，胸闷满痛，头重肢困，口粘纳呆，形胖痰多，其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，它证不必悉俱。冠心病从痰论治的主方是“温胆汤”合“三参饮”化裁。主药有7味：竹茹、枳壳、云苓、陈皮、参类、丹参、苦参。为增效，应有四助：1.分辨寒热，痰形立法-热痰苔腻痰粘，选加黄连、天竺黄、浙贝；寒痰苔白痰稀，选加桂枝、法夏、生姜；狭义之痰重在消导，选加莱菔子、葶苈子、生山楂、海藻；广义之痰重在透豁，选加石菖蒲、郁金、桔梗、蝉衣。2.根据痰性，伍用四法-气虚必生痰浊，伍补气药，选加仙鹤草、扁豆衣、生芪；气滞必凝痰浊，伍理气药，选加柴胡、玄胡、佛手；寒凝必结痰浊，伍温通药，选加桂枝、川椒、鹿角霜；痰瘀必互结，伍化瘀药，选加三七、苏木、泽兰。3.给痰出路，分利二便-利尿选加石苇、车前草、白花蛇舌草；润肠选加草决明、白菊花和全当归。4.遵循古训-加全瓜蒌、薤白，并用酒类20ml浸泡1小时。底下冠心病呀，强调从痰论治，这也是个巧治。现在一般治疗冠心病都是活血化瘀，补气活血，温通，当然也有个别的从痰论治，比较少。实际上呢，上个世纪70年代开始，西学中同道按照西医的病理来理解中医的冠心病，就找到了血瘀，从此就开展了30多年的不懈努力，把血瘀研究得很透彻，产生了两位院士，一位是临床，一位是实验。后来呢，又有一位专家，创建了“络病学”，而且产生了第一个准字号的药就是“通心络”。然后呢，去年，又成了院士，所以在络病，血瘀，活血化瘀产生了三位院士，成果磊磊，功不可没。但从1999年开始，我们就进行了中医冠心病证类的调研，搞了2000多例病例，调研的结果呢，瘀血的病人只占16%，痰浊的病人占67%，说明新的世纪呢，冠心病的证候谱发生了重大变化，瘀血少了，痰浊多了。中医的特点要有疗效就要法随证变，证候变了，你法还没变，证和法不对，何谈疗效啊？所以上个世纪70年代，我们就提出来了，冠心病应当从痰论治。当然这个并不是我们的发明，我们仅仅是传承了中医的原生态，昨天我讲方剂的时候讲了，张仲景用瓜蒌薤白白酒汤七个主要方，这就是冠心病胸痹心痛从痰论治的鼻祖。但是呢，都知道瓜蒌薤白白酒汤，都以为它是温通的，而忘了它是祛痰药，就是我们注意了，我们传承了，给它创新了，所以成为冠心病的巧治。代表方有6个，祛痰的中药有18味，痰浊的主证有6项，这个我在讲义上都有了，你翻一下就知道。问题我要讲一下，痰浊的主证。这个痰浊是广义的痰，不一定就是咳嗽的痰。它有哪6项呢？头重，有的书上形容它为头重如裹，头发重，泰山压顶，沉重；第二胸闷，这是冠心病最多见的一个症状，现在绞痛很少了，发憋发闷非常多见；第三个，嘴里发粘；第四个是纳呆，不想吃饭；第五个是脉滑；第六个是苔腻。这样临床上见了这6项主证，不光是冠心病，任何的病，都给它辩证定位痰浊。6项里面，最关键的一项就是苔腻，我们称为“但见苔腻便是，它证不必悉俱”，别的五个证有没有次要的，重要的苔腻，这一证就能定位是痰浊，这完全是从临床出发的。因为为什么呢？抓住苔腻，治痰浊有效。主方就是温胆汤和三参饮，这两个方剂呀，讲52方的时候讲了。主药，七个主药，这七个药就组成了治疗冠心病从痰论治的基本方。但是里面还有加减：第一个要分清寒热；第二个伍用四法；第三个要给痰（痰是个实邪）出路；第四个就要遵循张仲景的祖训要加全瓜蒌和谐白。具体的办法讲义上都有了，我就不重复了。从痰论治呀，明显的提高了治疗冠心病的疗效。当然反过来讲，假如这个病人有淤血，舌质紫的，有疼痛比较明显，那你还应当从瘀论治，但是这一部分病人现在少了。所以我给你讲巧治，就离不开中医的辨证论治的原生态。丢了原生态，所有的冠心病都从痰论治，错。当然痰浊比例增加了，所以它有效。而且你看出来我这里面为什么用“三参饮”呢？就是我临床治疗的指导思想：第一要扶正，用参，那是个动力，对痰包括瘀都有个推动力，利于它的排出，所以利用参呀；第二为什么用丹参？用人参来扶正，有动力，用丹参来活血，为什么呢？就是痰瘀互结，甭管你有瘀没有瘀，加了一个丹参，祛瘀作用就明显提高了；为什么用苦参呢？苦参的心血管效应相当好，而且痰浊化热的多，化寒的少，用了苦参加上清热作用，而且又可增加心血管的效应，不是提高疗效吗？唯一苦参伤胃，掌握用量，用10g以内，苦参没问题，你还怕苦参伤胃，你可以把苦参改成黄连，它也能清热，也有心血管效应，黄连就不伤胃了，所以我反复讲这是一个巧治，治疗冠心病的巧治。