文献推荐 | 国产聚桂醇联合普萘洛尔治疗食管胃底静脉曲张的疗效评价
中华消化病与影像杂志
2012年10月第2卷第5期
应用聚桂醇经BRTO治疗孤立性胃底静脉曲张23例
贾克东、李涛、邬芳玉、饶建锋、李娅娅
（330002 江西南昌，江西省南昌市第九医院肝病五科）
摘要：
目的：评价国产聚桂醇联合口服普萘洛尔治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的效果。
方法：对2009年1月至2010年5月江西省南昌市第九医院80例急性食管胃底静脉破裂出血或者胃镜下显示食管胃底静脉重度曲张、预期近期有出血风险的晚期肝硬化患者，血管内注射国产聚桂醇，同时患者术前1周开始常规口服治疗剂量普萘洛尔并长期维持，分别于治疗后1、3、6、9个月行胃镜复查，根据胃镜下静脉曲张消失情况评价疗效，并对并发症进行评估。
结果：80例患者先后共进行164次治疗，其中68例患者完成系统硬化治疗并连续观察3～9个月。胃镜复查结果显示静脉曲张完全消失24例，显效率为35.2%(24/68)，静脉曲张转为轻度37例，转为中度7例。治疗后3～9个月，胃镜下可见全部患者原曲张静脉红色征均消失，治疗有效率100%(68/68)。10例患者出现治疗后短期的进食时胸骨后不适或者疼痛感，其中8例于治疗后1周消失，1例持续至治疗后2周逐渐消失;有1例患者于治疗后1个月出现食管狭窄症状，未行特殊治疗，于治疗后第3个月复诊时症状消失。164次硬化治疗中，有16次出现术后低热，发生率10.4%(16/164)，发热均于治疗后1～2d消退。2例患者分别于治疗后5d、7d出现胸腔出血，经保守治疗后恢复。
结论：胃镜下硬化治疗是肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血的有效预防和治疗手段。国产聚桂醇疗效可靠、安全性较好，能够满足临床需要。普萘洛尔联合胃镜下硬化治疗是肝硬化食管胃底静脉曲张的有效疗法之一。
关键词：
食管和胃静脉曲张；硬化疗法；治疗结果
文献编号：
DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2012.05.003
肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血是乙肝肝硬化患者终末期最严重的并发症，有效预防首次出血及再出血的发生是延长乙肝肝硬化患者生存时间和提高生存质量的关键。自1939年瑞典医生Crafoord和Frenekuer首先报道了经内镜注射硬化剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血以来，随着内镜的发展和一些有效硬化剂的问世，胃镜下治疗已发展成为食管胃底静脉曲张破裂出血最有效的治疗方法。根据中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会和中华医学会内镜学分会关于“肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血的防治共识”(杭州)，胃镜下套扎和硬化治疗技术是中、重度食管胃底静脉曲张破裂出血防治最有效的手段[1]。江西省南昌市第九医院自2009年1月开始应用国产硬化剂聚桂醇联合普萘洛尔治疗肝硬化食管胃底静脉曲张患者，临床效果比较理想，现将结果报道如下。
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材料和方法
1.1 临床资料
1.2 治疗方法
1.3 随访及疗效评价
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结果
2.1 治疗结果
图1～4 食管胃底静脉曲张破裂急性出血患者胃镜检查图像
图1为硬化治疗前图像；图2为硬化治疗中图像；图3为硬化治疗后2周图像，显示静脉曲张部位黏膜溃疡形成；图4为完成硬化治疗后4个月图像，显示原曲张静脉基本消失
2.2 不良反应发生情况
2.2.1 术中、术后出血:80例患者治疗过程中出现注射部位出血69次，发生率为42.1%(69/164)，多数少量针眼部位渗血，不需特殊处理可自行止血，有12次穿刺点出血明显，其中有5次出现注射点飙血，迅速在出血血管近端补充注射1%乙氧硬化醇5～10ml后止血，其余7例经过镜身压迫和食管内局部喷洒去甲肾上腺素生理盐水(8mg/100ml)后出血停止。治疗1周后发生出血4例，其中3例紧急胃镜检查发现注射部位黏膜糜烂渗血，经过静脉补充凝血因子后控制，1例治疗后第7天出现大出血，再次紧急胃镜下止血后控制。
2.2.2 术后短期临床并发症:在80例患者的164次硬化治疗中，10例出现治疗后短期进食时胸骨后不适或者疼痛感觉，其中8例于治疗后1周消失，1例持续至治疗后2周逐渐消失，有1例患者于治疗后1个月出现食管狭窄的症状，未行特殊治疗于第3个月复诊时症状消失。有16次术后第2天发热，体温38～38.5℃，经应用抗生素治疗3d后全部患者体温恢复正常。治疗中患者无1例出现明显术后疼痛症状。
2.2.3 术后胃镜下食管黏膜糜烂、溃疡和食管狭窄:在总共进行164次硬化治疗中，疗程中间胃镜复查时有72次发现程度不同的食管黏膜糜烂和溃疡，发生率为43.9%(72/164)，疗程完成后1个月胃镜复查时，全部患者食管黏膜溃疡和糜烂消失。在接受胃镜下系统硬化治疗的68例患者中，在3～9个月的随访期间未发现一例发生食管狭窄。
2.2.4 胸腔出血:硬化治疗过程中有2例分别于第5天和第7天出现胸闷、呼吸困难，胸片提示胸腔积液，在超声引导下胸腔穿刺发现不凝固血液，提示胸腔出血，后经过穿刺放液，静脉应用止血药物治疗后出血停止。
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讨论
食管胃静脉曲张是肝硬化门脉高压最严重的并发症，研究显示代偿期和失代偿期肝硬化患者发生率分别为30%和60%，其中肝硬化程度、曲张静脉大小和是否出现胃镜下可见的红色征是首次出血的危险因子[2]。曲张静脉破裂出血是晚期肝硬化患者常见的急危重症和主要的死亡原因，及时有效的止血是提高抢救成功率，减少患者死亡的关键，首次出血后幸存的患者1年之内再次出血的发生率为40%～80%，再次出血的发生进一步增加了肝硬化患者的死亡风险[3]。大样本的临床观察显示胃镜下硬化治疗和套扎治疗是防止中、重度食管静脉曲张首次和再次破裂出血的最有效治疗方法[4-5]。研究显示与套扎治疗相比较，胃镜下硬化治疗食管静脉曲张具有相同的临床疗效和更低的复发率，因此胃镜下硬化治疗目前已经成为临床上治疗食管静脉曲张破裂出血的一线治疗手段[6-7]。
胃镜下硬化治疗中硬化剂的选择是决定治疗成败的关键，目前市场上有多种硬化剂可以选择，其中1%乙氧硬化醇是当前国际上应用最普遍的硬化剂，由于疗效较好，不良反应轻，是目前较为理想的硬化剂[7]。长期以来国内乙氧硬化醇主要依赖进口，由于价格昂贵，仅限于经济条件较好的患者和国内大型医院应用[8-9]。国产乙氧硬化醇，又称聚桂醇注射液，自2008年被我国国家食品药品监督管理局批准上市以来，由于价格相对国外产品显著下降，在国内被广泛使用并取得了很好的效果。江西省南昌市第九医院自2009年1月开始应用此硬化剂来先后治疗80例肝硬化食管静脉曲张患者，总共完成164次胃镜下硬化治疗，其中共有68例患者完成系统硬化治疗并完成3～6个月的胃镜随访，治疗结果满意。
本研究显示所有按照治疗计划进行系统治疗68例患者都能够达到有效地预防首次出血和再出血的目标，胃镜下复查结果显示静脉曲张完全消失率为35.2%(24/68)，静脉曲张由重度转为轻度达到54.4%(37/68)，全部患者原红色征均消失，治疗有效率达到100%(68/68)。6例急性出血患者急诊胃镜下全部止血成功。
硬化剂注射中常见的并发症如发热、胸骨后疼痛、吞咽疼痛等症状，本组病例发生率较低，且症状较轻，一般不需要特殊处理。美中不足的是治疗过程中注射部位食管黏膜糜烂发生率高达43.9%(72/164)，但是值得欣慰的是胃镜下观察发现，治疗部位食管黏膜糜烂表面均附有较厚的黄白苔，胃镜通过时接触出血并不明显，提示黏膜的糜烂并未明显增加治疗后出血的风险。
赵建妹等[10]曾报道食管静脉曲张硬化治疗后出现肺部渗出性病变的特殊并发症，认为门静脉高压时由于丰富的侧支循环的存在，食管壁缺乏浆膜层，硬化剂可通过静脉到达食管壁，进一步扩散到纵隔、胸膜、甚至心包，从而引起纵隔炎、胸膜炎及心包炎，如果损伤血管，甚至发生血胸，本组患者中出现2例发生胸腔出血，证明了上述推断。尽管经过有效及时处理，病情短时间得到改善，但是作为胃镜下硬化剂注射的并发症应该引起重视。
门静脉压力升高是食管静脉曲张的根本原因，研究证实肝静脉压力梯度小于12mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)就不会有出血的发生[11]。有效地降低门静脉压力不仅能够降低胃镜下硬化治疗后再出血的风险，还能够有效地降低静脉曲张复发的风险，而胃镜下硬化或者套扎治疗从原理上讲实际上相当于外科的断流手术，不仅不能降低门静脉高压，还在一定程度上增加门静脉的压力，由此可能会导致食管胃底静脉曲张复发和门脉高压性胃病发生率的提高[6]。普萘洛尔作为非选择性β受体阻滞剂可减慢心率，降低心输出量，通过间接兴奋内脏小动脉α受体，减少门静脉的血流量，从而降低门静脉的压力，是目前国际上公认的安全有效的口服降门静脉压力的药物[12]。Meta分析显示普萘洛尔可显著降低食管静脉曲张破裂出血患者首次和再次出血的发生率，从而使患者的总体死亡率降低[13]。
张正坤和杨廷旭[14]曾应用鱼肝油酸钠作为硬化剂联合口服降低门静脉压力药物(普萘洛尔和单硝酸异山梨醇酯)预防再出血的发生，结果显示联合应用降低门静脉压力的药物可以显著地降低曲张静脉再出血的发生率和死亡率。国外有研究显示联合普萘洛尔口服能够显著地降低胃镜下食管静脉曲张根治治疗后出血的风险，结论认为硬化治疗后出现食管溃疡的患者需要联合应用普萘洛尔治疗，以降低出血的风险[3]。
本组患者中胃镜下硬化治疗前1周均开始接受足量的普萘洛尔口服以有效地降低门静脉压力，硬化治疗后长期维持用药，回顾性观察发现联合应用国产乙氧硬化醇的胃镜下系统硬化根除曲张静脉的治疗可大大提高肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗的成功率，有效降低患者死亡的危险，是临床上一种非常有效的治疗措施。
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