手术切除左右颞叶胶质瘤相关的神经认知改变

　　手术切除脑胶质瘤的主要目的包括减轻肿块效应、缓解症状、确定病理诊断和促进辅助治疗。这些目标与神经功能的保护是小心平衡的，特别是考虑到手术获得的缺陷与生活质量和存活率的降低有关的新证据。现代神经监测技术(如清醒开颅术和直接皮质刺激)通过划定组织“功能区”的边界来帮助外科医生，这些组织具有重要的神经认知和运动功能。通过避免对这些区域的损害，可以减少获得性缺陷，更好地保持生活质量。大量研究表明，神经损伤在很大程度上是短暂的，在现代手术干预胶质瘤后。然而，大多数研究侧重于通过临床神经检查或短暂精神状态筛查评估的基本功能，这些功能对更高级别的神经认知功能损害相对不敏感(NCF)。颞叶胶质瘤能治愈吗？

　　对神经胶质瘤患者的NCF研究越来越多地采用综合神经心理学方法，尽管很少包括术前和术后测试。尽管如此，最近一项NCF对脑岛胶质瘤患者的研究表明，约50%的患者术后表现出衰退，尤其是在记忆和执行功能方面。虽然相当比例的神经胶质瘤患者术后NCF下降，但也有文献记载其功能改善或稳定。此外，通常认为右半球肿瘤患者不太可能出现术后衰退。考虑到相对较小的胶质瘤研究，在考虑NCF和颞叶胶质瘤切除术之间的潜在关系时，对其他局灶性神经病学人群进行较大的结果研究是有用的。

　　研究表明，左颞叶(LTL)促进语言记忆和其他语言功能，而右颞叶(RTL)主要与视觉空间记忆和非语言能力相关，假设左半球语言优势。在颞叶癫痫患者中，显性LTL切除与言语记忆减退相关，RTL切除与视觉空间记忆减退相关，尤其是当涉及海马复合体时。在一项系统综述中，谢尔曼和他的同事报告了汇总的估计，表明44%的LTL癫痫患者在手术后表现出语言记忆下降，相比之下，20%的患者在RTL手术后表现出语言记忆下降。此外，34%的LTL患者的对象命名下降，更大的恶化与更大范围的切除有关。相反，相对较少的患者在接受长时记忆或RTL手术后表现出智力、执行功能、语言流利性和注意力下降。

　　左右颞叶胶质瘤相关手术及术后神经认知的差异

　　LTL肿瘤患者比RTL胶质瘤患者更有可能进行清醒开颅手术，这并不奇怪，因为已知LTL结构对语言功能的重要性，在清醒手术中经常进行检查。这种操作允许术中对语言能力进行定位，并可能允许更大程度的手术避开对说话很重要的功能组织。有趣的是，接受清醒开颅手术的LTL患者在注意力、记忆和命名能力方面的术后下降幅度大于全麻患者。对这一发现最直观的解释可能包括对功能组织受累最严重的患者进行清醒标测，和/或清醒程序可能为外科医生提供更大范围的切除，这两者都可能增加对NCF的不利影响的风险。然而，手术过程中观察到的差异似乎与所涉及的颞叶区域、口才、术前肿瘤体积、切除范围或术后FLAIR体积无关，使得这种潜在的解释不令人满意。尽管如此，观察到一种趋势，即那些进行清醒手术的患者比那些进行睡眠手术的患者具有更好的术前NCF，尽管这些差异并不显著。因此，那些术前NCF值较高的患者在手术后有更高的下降风险，因为他们在任何后天性损伤(无论是手术还是其他)后有更多的NCF能力丧失。事实上，这些趋势与颞叶癫痫文献一致，该文献表明那些术前NCF水平较高的患者在手术后表现出最大的下降。未来的研究需要更好地理解这些和其他与术后衰退相关的风险因素。

　　也与颞叶癫痫神经外科手术后已知的NCF结果一致是在患有LTL肿瘤的患者中发现更显著的语言记忆和物体命名下降。虽然使用了略有不同的标准来定义衰退，但谢尔曼和他的同事报告说，34%接受LTL手术的癫痫患者在对象命名方面表现出恶化——在本研究中，LTL胶质瘤患者在切除后表现出衰退的比例相同。然而，与术后颞叶癫痫患者相比，脑胶质瘤术后患者的语言记忆下降更为常见，无论是LTL手术(63%对44%)还是RTL手术(31%对20%)。虽然这种差异可能部分是由于方法的差异，但外科手术的差异也可能起作用。在目前的研究中，肿瘤最常见于颞叶内侧(41%)，包括对记忆重要的海马结构。考虑到大多数患者的病变都被完全切除，很可能大部分肿瘤切除至少部分切除了海马结构，导致记忆能力下降。这与颞叶癫痫手术形成对比，颞叶癫痫手术通常涉及海马保留技术，可更好地保存记忆。尽管有这种可能性，但在NCF变化和所涉及的颞叶区域之间没有明显的关系。然而，这些分析受到样本量相对较小的限制，特别是对RTL小组而言。这个问题应该在未来更大规模的研究中进行调查，以更好地确定哪些结构对胶质瘤患者术后维持NCF最关键，以及哪些认知域。

　　虽然没有观察到颞叶区域和神经认知轮廓之间的显著关系，但结果仍然与已知的大脑行为关系基本一致。具体来说，由于LTL皮层关联区在言语材料的感知和语义激活中的作用，预计LTL胶质瘤切除术后言语记忆和命名的显著下降。语言处理中的脑白质束，和记忆中的LTL内侧结构。相比之下，RTL通常与视觉空间而非语言功能相关。令人惊讶的是，在31%和28%的RTL病患者中，分别观察到至少轻度的语言学习和记忆衰退。此外，这一发现不能归因于混合或交叉语言优势的可能性，因为很少有RTL肿瘤患者(n = 2)是左撇子，并且变化分数不因利手而不同。这增加了越来越多的证据，表明颞叶不以完全二分法的材料特异性方式处理材料。也就是说，更广泛的双边网络似乎支持重要的认知功能，这些功能以前被认为在本质上是严格侧化的。因此，对RTL肿瘤的神经外科干预除了在通常与RTL结构无关的领域(如语言记忆)显著恶化之外，还存在执行和处理速度下降的风险。

　　尽管在所有患者中均经常出现下降，但在全球综合指标中，约34%的LTL胶质瘤患者和57%的RTL肿瘤患者病情稳定或略有改善。这些发现与塔拉奇和他的同事相似，他们报告说38%-55%的胶质瘤患者术后功能稳定。此外，相对较少的患者出现中度或重度术后恶化。应该注意的是，随访NCF评估是在亚急性手术后时期进行的，有可能更多的患者在更长的时间间隔内得到改善或回到基线。事实上，延迟记忆的积极变化与RTL肿瘤患者切除后的更长时间有关，而强度的改善与长时层胶质瘤患者手术后的时间有关。未来随访时间间隔较长的纵向研究将有助于阐明颞叶胶质瘤术后恢复的轨迹。

　　结论

　　颞叶神经胶质瘤切除术后NCF衰退很常见，尤其是在语言记忆和执行功能领域，无论涉及哪个半球。然而，患有LTL病变的患者在这两个领域以及表达性语言方面表现出最大的下降风险。虽然在LTL和RTL患者中至少轻度下降是常见的，但严重下降相对较少。因此，颞叶胶质瘤的最大切除是可行的，术后NCF恶化的风险是可以接受的。然而，在亚急性手术后时期，患者可能会在NCF经历一些退化，包括语言记忆衰退，即使是那些在RTL的肿瘤患者。这项研究提供了指导与患者讨论手术切除风险的信息。此外，神经心理学评估可以在术后早期识别获得性缺陷，并促进早期干预，包括药理学(如精神兴奋剂)和神经行为学(如认知康复和言语治疗)，这可能有助于最大限度地恢复和患者福祉。