【以案说医】罗陆一：养心补肾活血化痰通络法治慢性心衰案

罗陆一 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，广州中医药大学教授、博士研究生导师。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

林某某，女性，92岁，2008年2月初诊。

发病过程：患者于2008年2月开始活动后出现气喘，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，伴胸闷，呈胸前区憋闷感，每次发作持续约3-5分钟不等，无大汗、濒死感，无左侧手指放射痛，体力活动后加重，休息可逐渐缓解，周身乏力，遂来我院门诊就诊。2012年3月14日晚8时患者活动后出现气喘，安静状态下无缓解，胸闷，头晕，无天旋地转，无恶心呕吐，周身乏力，站立不能，2012年3月22日由急诊以“喘证，慢性心功能不全一心功能IV级”收入我科。

【首诊证候】

主诉：活动后气喘4年，加重1周。

刻诊：精神疲倦，活动后气喘，安静状态下无缓解，伴胸闷，呈胸前区憋闷感，每次发作持续约5-10分钟不等，无大汗、濒死感，无左侧手指放射痛，活动后加重，休息可缓慢缓解 伴心悸，头晕，无头痛，无天旋地转，无恶心呕吐，周身乏力，偶咳，无痰，纳一般，眠欠佳，大便失禁，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：查心电图提示：ST-T改变，心脏彩超提示：左心功能不全，肺动脉、主动脉瓣、三尖瓣轻-中度返流；二尖瓣中-重度关闭不全，考虑诊断为“慢性心功能不全一心功能Ⅲ级”。

【辨证论治】

中医诊断：喘证(心肾阳虚，痰瘀内阻)。

西医诊断：1、慢性心功能不全(心功能Ⅳ级)；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定型心绞痛)；3、肺部感染；4、左下肢静脉血栓；5、皮层下动脉硬化性脑病；6、肾功能不全。

治法：以养心补肾，活血化痰通络为法。

处方：通脉消斑汤加减：

党参20克、白术30克、黄芪30克、茯苓30克、当归15克、川芎30克、仙茅15克、淫羊藿10克、全蝎10克、蜈蚣5条、盐杜仲30克、制远志20克、石菖蒲30克、猪苓30克、酸枣仁20克、合欢皮15克。

【随诊过程】

二诊：2012年5月

胸闷痛、头晕诸症减，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔少，脉沉细。上方更服30剂，胸闷痛诸症明显减轻。随访病情稳定，胸闷痛、心悸诸症发作较前明显减少。

【按语】

罗主任认为本病的病因总属本虚标实之病症，本虚指心、肝、脾、肺、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，以心肾亏虚为主。胸痹日久，心肾两虚病延日久，长期气血运行失畅，瘀滞痹阻，故见胸闷且痛。心脉失养，不能充润五脏，故见心悸。患者年老脏腑亏耗，久病伤正，心肾阳虚无以行血而成瘀，正气亏虚，无以化津，聚而为痰，痰瘀阻滞心络，可见胸闷，瘀阻肺络，宣降失常，肺气上逆而为气喘，咳嗽，证属心肾阳虚，痰瘀内阻。舌淡暗，苔少，脉沉细均为心肾阳虚，痰瘀内阻之征。本病病位在心、肾。病性属本虚标实，气虚为本，痰瘀为标。本病虽积极治疗，预后不佳。故在治疗上以养心补肾，活血化痰通络立论。在养心补肾之时，需注意脏腑阴阳盛衰，痰瘀虚实之兼挟，分别予养心、补肾，并伍化痰活血之法。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■