呼吸道感染常见病毒与检测方案精析(下)
在上一篇《呼吸道感染常见病毒与检测方案精析(上)》文中，我们提到呼吸道病毒引起的感染占到了呼吸道感染的90%以上，而各种致病病毒可以按照其致病性和流行性大致归纳如下：
针对呼吸道病毒检测的方案设计，通常针对上述病毒展开。我们试将上述检测对象进行层次组合，分析各种组合的优缺点和卫生经济学价值。
方案一、在技术可及的前提下，将尽可能多的病毒纳入到一个检测Panel中，我们可将此类方案暂称为“全家桶”。
这种大而全的检测方案，对呼吸道病毒流行病学研究很有帮助，可逐个分析每种病毒在不同人群中感染比例、发病规律、以及症状严重程度等数据。但此类检测方案在临床诊疗实践中可能会遇到一些问题:
第一，在临床实践中，医生和患者的首要需求是在明确病因的情况下对疾病给予合理的治疗。
从指导治疗的角度来审视上表中的各种病毒：高致病性的新冠、SARS、MERS和禽流感到目前为止尚无特效治疗方案，一般以支持性治疗为主；甲型和乙型流感有明确的治疗方案，且48小时内进行抗病毒治疗会显著缩短病程、缓解症状(参见《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》)；其他冠状病毒、丙型流感以及普通感冒中常见的病毒感染一般症状较轻(免疫力低下人群需特殊对待)，具有高度自限性，治疗需求不高。所以如从个体对症治疗角度出发，一般患者和医生对疾病严重程度不高、无明确治疗手段的疾病检测项目接受度不高。
第二，表中三类病原中不少为人类呼吸道常驻病毒，在健康人的呼吸道都是存在的，分子诊断方法经常会在健康人群中检出阳性结果，此部分阳性结果事实上对临床帮助不大。
第三，从医疗支付成本角度来考虑，目前国内大部分省份病毒检测收费以DNA或RNA检测种类来计项。包含4项以上病原体的检测通常收费在400元以上，对于普通门诊患者在初诊时即为病原体鉴定支付较高费用是不合适的。
综上，针对呼吸道病毒设计相对大而全Panel应用于多数临床初诊场景，卫生经济学价值不大。
但针对免疫力极端低下的人群，比如新生儿、危重病终末期患者、艾滋病发病期患者等，第三类病原体则可能引起严重后果，此时就需要使用病原体覆盖面更广的检测Panel。
方案二，仅针对高致病性传染病病毒设计小的检测Panel，我们可暂称其为“传染病检测包”。
此检测包中可覆盖新冠、甲乙流、SARS、MERS、禽流感H7N9等致病性较强的传染性疾病致病病毒。此类检测方案在应对病毒性传染病时具有较强的检测意义。如能一次检测将某一时段流行的传染病致病病毒一网打尽，对传染病防控非常有利。
此类检测方案需面对的问题是通常在某一地点某一时段内流行的传染病相对集中，使用此类检测方案，绝大多数的检测靶标的检出率都会非常低。作为阶段性传染病防控工具的价值是很大的，但不适合在更广泛的时间和空间维度使用。例如在上表中SARS、MERS、禽流感H7N9等均在某一些特定地区和特定时间段内流行，作为常规呼吸道病毒筛查是不合理的。
方案三，常规传染性病原体筛查特异性叠加某一时间段内主流高致病病毒，我们可暂称其为“N+X检测包”
众所周知，在新冠疫情暴发之前，流感是全球常规监测的传染性疾病，所以，流感病毒的检测是常态化的。中国的各级疾病控制中心联合哨点医院会定期上报各地流感发病人数，国家疾病预防控制中心会发布流感的流行趋势。下图是中国疾病预防控制中心发布的2018年1月到2021年5月流感发病趋势人数统计。
从上图可以看出，流感在全国范围内呈现出冬春季高发，夏秋季少发的整体流行趋势。2021年2月份开始针对新冠疫情的NPI措施(非药物干预措施,如戴口罩等)，客观上限制了原本会在2021年春季出现的流感高峰。
但如果我们细心地将今年上半年流感发病数据与疫情之前的2018年同期进行比较(目前CDC数据只更新至2021年6月)，可以看出即便是在后疫情时代，大众NPI措施较2018年同期有所改善的情况下，5、6月份全国流感发病人数仍远高于往年同期(相当于2018年同期的两倍)。
这让我们对于今年流感冬天流感季到来后的流感发病率做出不容乐观的预测。理性分析，这也符合之前多年流感发病呈“大小年”波动的一般规律。因此，通过加大流感病原的检测频率来加强人群的流感监测，就显得十分必要。
结合后疫情时代新冠病毒的防控需要，流感与新冠这两类症状近似、防控有别、治疗方案各异的病原体联合检测势在必行。
方法学选择
经过新冠肺炎疫情防控对全体医务工作者及全社会的教育，核酸检测的灵敏度和特异性优势已深入人心。截至目前，我国仍以核酸检测作为新冠肺炎诊断的主要依据。以《儿童流感诊断与治疗专家共识(2020年版)》为例，共识中也明确肯定了核酸检测在灵敏度和特异性方面的优异表现。针对新冠和流感病毒通过核酸检测方式一次实验实现鉴别诊断似乎是现阶段综合患者获益、检测性能以及支付成本等多方面平衡后较为经济合理的解决方案。
如再深一步思考，将核酸检测的仪器适配性和鉴别诊断意义加入探讨范畴，在甲型和乙型流感临床诊疗路径趋同的情况下，用对荧光通道数要求最低的4色荧光通道PCR仪器实现新冠(两个或三个基因)、甲乙型流感(可不分型)的联合检测，有利于这两类病原体的检测方案的快速普及(需专设1荧光通道作为内参对照)。
综上讨论，区分常规和高危检测人群，针对不同检测目的应采取不同的呼吸道病原体检测组合方案。常规呼吸道症状初诊患者，现阶段行新冠联合流感病毒的核酸检测具有更高卫生经济学价值；针对免疫缺陷型患者可将病原体检测范围适当扩大；而针对特定时段特定地点爆发的急性传染病原则应采取最有针对性的单项检测。
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