综述编译连载| Keyhole手术入路--眶上入路之外侧型
周岩 博士
空军总医院神经外科副主任医师
周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师，全军神经生物专业委员会委员。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。
眶上入路外侧型
眶上入路外侧型的本质不仅仅是开颅的位置更靠外，而且还需要部分切除蝶骨小翼，同时需要显露额和颞的硬膜。这种翼点手术通道可以显露颞叶的前内侧、额底的外侧面、外侧裂和鞍上神经血管结构的外侧部。因而，通过这种眶上入路的外侧型可以安全的分离海绵窦前部和床突旁区。在切除前床突后，还可显露ICA的床突旁段，而无需打开海绵窦的静脉腔。
图示眶上入路向外侧挪移的手术目的。切除蝶骨小翼后可提供同翼点入路同样的手术通道，额颞部显露充分。
手术技术
1. 体位
仰卧位。Mayfield头架单钉置于术区对侧，有利于手术操作。头架固定钉应避免置于颞肌内，否则固定不稳且术后容易出现颞部血肿。
Step 1：仰卧位，头部抬高15°，高于胸骨。这有利于颈部静脉引流，避免压迫颈部主要血管、喉部和气道。
Step 2：头部过伸20°，有利于依靠重力作用牵拉额叶。如果要显露鞍上外侧和海绵窦，过伸角度通常小于标准的眶上入路。
Step 3：随后，将头部向对侧旋转30°-75°。需根据病变的具体位置决定旋转角度。如需显露海绵窦外侧，旋转角度为40°；若是显露嗅沟，则需旋转80°。注意：右利手术者如使用左侧开颅，那需要旋转的角度应更大，这样有利于手术操作。
Step 4：与标准的眶上入路相似，头部向对侧侧屈10°，这样术者操作起来比较方便。
2. 关键解剖标志和定位
为了确保手术切口达到美观的目的，必须精确标记关键的解剖结构：眉间、额窦、眶上孔、颞线、额底、蝶骨小翼压迹和颧弓。注意：眶上神经和血管的走行以及面神经额支的走行。
依据额颞的关键解剖标记图示开颅范围。皮肤切口应当置于眉毛内，超过眉毛的外缘数毫米。如眉毛稀疏，则可将切口置于发髻内。
切口从眶上孔外侧5-10mm开始，依眉毛走形，止于眉毛外侧缘外数毫米。皮肤切口的中点通常对应于颞线。如眉毛稀疏，皮肤切口可置于额颞发髻内或是皮肤皱褶处。仔细保护眼睑，用酒精皮肤切口消毒。
3. 开颅
Step 1：右侧。皮肤切口起于眶上切迹外5-10mm，依眉毛走形，止于眉毛外侧缘外数毫米，进入额颧区。向额侧及额外侧方向游离皮下组织。
Step 2：随后，牵拉皮瓣。向眶侧方向牵拉应轻柔，而向额侧牵拉则可暴力一些无妨，目的是为了充分显露枕额肌、眶肌及颞肌。与标准的眶上入路相比，这种外侧型入路可提供更为宽敞的颞肌显露。
Step 3：平行于眶缘，切开枕额肌的额腹，从内向外切开。单极电刀切开并剥离颞肌。与标准的眶上入路相比，剥离颞肌的范围应更广，目的是为了显露翼点。此步骤止血应迅速、精确。
Step 4：剥离颞肌，于额颞颅底之间显露蝶骨小翼。于额底颞线后方钻孔一个。
Step 5：椎板咬骨钳适当扩大骨孔。铣刀平行于眶缘、从外向内铣开约1cm。
Step 6：然后从骨孔弧形向上、从外向内，铣开骨瓣。骨瓣宽度约15-25mm，长度约20-30mm。
Step 7：去除骨瓣后，还有一个重要步骤：小磨钻磨除眶缘骨窗的内板和蝶骨小翼的外侧部，以显露额颞交界的硬脑膜。眶顶的小骨性突起，应从硬膜外磨除以获得最佳的硬膜下视角。
Step 8：弧形切开硬膜，基底朝向眶上缘，显露外侧裂。
Step 9：打开硬脑膜，显露额颞叶。
4. 硬膜下操作
Step 1：右侧。新鲜尸体。去除骨瓣后，小磨钻磨除蝶骨小翼。在彻底去除前床突后，即可显露视神经和ICA床突旁段。覆盖于前床突的硬膜应保持完整，这样才可保证ICA近环和远环的完整。ICA近环将海绵窦静脉腔与床突旁区（覆盖于动眼神经上）分隔开。ICA远环的硬膜鞘环绕着ICA和视神经，同时也形成视神经的镰状韧带。
Step 2：打开硬脑膜，打开颈动脉池及外侧裂池内侧，释放脑脊液，额颞叶张力下降，有利于降低牵拉脑组织的程度。注意：需用显微剪刀打开颈动脉-视神经池。用脑压板轻轻牵拉额叶。
Step 3：和标准的眶上入路相比，这种外侧型的入路可以更好的观察到鞍上外侧结构；注意观察视神经、视束、ICA和动眼神经。实际上通过这种翼点外侧通道，牵开颞叶即可很好的显露鞍上区。
Step 4：向内侧分离，即可见双侧视神经和视交叉。注意观察对侧视神经；剥离子所指向的是ACoA和对侧的A1段。
Step 5：观察对侧ICA分叉部。经翼点外侧入路，必须牵开视交叉和对侧视神经——这就是缺点（与额下眶上入路相比）。注意观察：ICA后方为对侧颞叶；MCA消失于对侧外侧裂中。注意观察终板。
Step 6：再次回到右侧。先前磨除前床突后被覆的硬脑膜——切开之，然后用显微镊分开。这样就可清楚地观察到ICA的远环。注意观察ICA的床突上和床突旁段以及动眼神经。
Step 7：打开海绵窦顶，用显微镊向内侧牵开。ICA近环（即所谓的颈内动脉-床突韧带）位于动眼神经的内侧、靠近海绵窦的静脉腔。注意观察：ICA床突旁段和ICA分叉。
Step 8：在切除海绵窦的整个顶和ICA近环后，打开海绵窦腔。注意观察ICA的床突上、床突旁和海绵窦段。动眼神经和滑车神经走形于眶上裂内。从动眼神经内侧可以观察到后颅窝的BA。
Step 9：在部分切除海绵窦外侧壁后，即可显露ICA后膝部。轻轻牵开脆弱的滑车神经，即可显露海绵窦后部的静脉腔。注意观察：动眼神经位于PCA后方，向前走行至眶上裂。
Step10：打开海绵窦后，观察动眼神经的蛛网膜下腔段和海绵窦段。注意观察：SCA和PCA的P1段和P2段，PCoA连接ICA和PCA。图示中可见P1段较PCoA更接近近端。注意观察：后颅窝内BA向外侧移位。图示ICA床突上段用吸引器轻轻牵开。
Step 11：观察海绵窦后部。注意观察：外展神经走形于Dorello管内（位于斜坡和Gruber岩斜韧带之间）。斜坡后方可见桥脑的前侧面。
Step 12：继续切除剩余的海绵窦外侧壁，即可通过外侧型的眶上入路观察到整个海绵窦。注意观察：海绵窦段ICA、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经。从海绵窦方向观察桥脑腹侧面、SCA和PCA。注意观察：近滑车神经处SCA的分叉部。
5. 关颅
完成颅内操作后，硬脑膜水密缝合以防脑脊液漏。如硬脑膜张力较高，可取肌肉缝合修补。硬膜外放置明胶海绵，骨瓣还纳，钛片固定。注意：骨瓣应紧靠额侧和内侧，以获得最佳美容效果。因蝶骨小翼磨除，故所残留的骨质缺损间隙，可用大片的钛片固定封堵，以避免术后局部出现塌陷，影响美观。彻底止血后，间断缝合肌肉及皮下组织，皮内连续缝合关闭切口。无需放置引流。
手术风险
术前计划不充分，手术体位摆放不恰当，都可能造成术野显露欠佳，显著降低病变的切除效率。手术计划和手术体位是术者当仁不让的责任。
如果手术切口不遵循眶缘走行，则会导致美观问题。
颅骨钻孔时穿透眶壁，术后则会出现眼眶血肿、肿胀。
蝶骨小翼磨除不充分，则会妨碍颞侧和外侧裂的显露。
开颅时损伤硬脑膜有时难以避免，可取人工材料进行修补。
在磨除蝶骨小翼和眶顶骨性隆起时，可能会穿透眶壁，造成术后眼眶血肿和肿胀。
脑脊液释放不充分，则需脑压板牵拉过度，导致额颞叶脑组织挫伤。
鞍旁神经血管损伤，术后出现相应功能障碍。
颅内止血不彻底，术后术野再出血。
硬脑膜缝合不严密，术后出现脑脊液漏。
骨瓣固定不确实、不恰当，则会影响美观。
切口软组织止血不彻底，术后出现软组织血肿。
小窍门
手术医生术前花时间设定详细的手术计划和亲自摆放体位，这会给术者带来一个良好的视野显露和非常舒适的工作体位。
开颅前三步骤：1.标记关键骨性结构和神经；2.开颅位置；3、皮肤切口位置。
与标准的眶上入路相比，眶上入路外侧型需要头部旋转的角度更大。
假如眉毛稀疏，皮肤切口可置于额颞发迹后或是置于皮肤皱褶处，以获得最佳的美观。
分离软组织时，额肌向额侧方向牵拉，可以暴力一些，以提供充分的额部显露。向上剥离额肌和眶部肌肉需小心谨慎，以避免术后出现眶周血肿。与标准的眶上入路相比，颞肌需向外侧牵拉，必须暴露出蝶骨小翼。但是，牵拉时需注意避免软组织坏死。
为避免穿透眶壁，骨孔位置及朝向需谨慎注意。
开颅步骤：1.钻孔；2.沿额底并与眶缘平行铣刀切开颅骨；3.从骨孔处先向外，然后半弧形向上。
磨除蝶骨小翼可使眶上入路向颞侧延伸。
磨除骨窗内板及眶顶骨性隆起，可增加手术视角。
弧形切开硬脑膜。
关颅时，骨瓣应当尽可能的靠紧内侧和额侧，以获得最好的美观。因需磨除蝶骨小翼，骨质缺损较大，可使用较大的钛片固定骨瓣（A）。此外，还可使用骨水泥（B）。
眉毛的切口需皮内连续缝合。
无需放置引流管。