综述编译连载| Keyhole手术入路--眶上入路之外侧型 / 开普饭

周岩博士

空军总医院神经外科副主任医师

周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师，全军神经生物专业委员会委员。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。

导言

keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。

眶上入路外侧型

眶上入路外侧型的本质不仅仅是开颅的位置更靠外，而且还需要部分切除蝶骨小翼，同时需要显露额和颞的硬膜。这种翼点手术通道可以显露颞叶的前内侧、额底的外侧面、外侧裂和鞍上神经血管结构的外侧部。因而，通过这种眶上入路的外侧型可以安全的分离海绵窦前部和床突旁区。在切除前床突后，还可显露ICA的床突旁段，而无需打开海绵窦的静脉腔。

图示眶上入路向外侧挪移的手术目的。切除蝶骨小翼后可提供同翼点入路同样的手术通道，额颞部显露充分。

手术技术

1. 体位

仰卧位。Mayfield头架单钉置于术区对侧，有利于手术操作。头架固定钉应避免置于颞肌内，否则固定不稳且术后容易出现颞部血肿。

Step 1：仰卧位，头部抬高15°，高于胸骨。这有利于颈部静脉引流，避免压迫颈部主要血管、喉部和气道。

Step 2：头部过伸20°，有利于依靠重力作用牵拉额叶。如果要显露鞍上外侧和海绵窦，过伸角度通常小于标准的眶上入路。

Step 3：随后，将头部向对侧旋转30°-75°。需根据病变的具体位置决定旋转角度。如需显露海绵窦外侧，旋转角度为40°；若是显露嗅沟，则需旋转80°。注意：右利手术者如使用左侧开颅，那需要旋转的角度应更大，这样有利于手术操作。

Step 4：与标准的眶上入路相似，头部向对侧侧屈10°，这样术者操作起来比较方便。

2. 关键解剖标志和定位

为了确保手术切口达到美观的目的，必须精确标记关键的解剖结构：眉间、额窦、眶上孔、颞线、额底、蝶骨小翼压迹和颧弓。注意：眶上神经和血管的走行以及面神经额支的走行。

依据额颞的关键解剖标记图示开颅范围。皮肤切口应当置于眉毛内，超过眉毛的外缘数毫米。如眉毛稀疏，则可将切口置于发髻内。

切口从眶上孔外侧5-10mm开始，依眉毛走形，止于眉毛外侧缘外数毫米。皮肤切口的中点通常对应于颞线。如眉毛稀疏，皮肤切口可置于额颞发髻内或是皮肤皱褶处。仔细保护眼睑，用酒精皮肤切口消毒。

3. 开颅

Step 1：右侧。皮肤切口起于眶上切迹外5-10mm，依眉毛走形，止于眉毛外侧缘外数毫米，进入额颧区。向额侧及额外侧方向游离皮下组织。

Step 2：随后，牵拉皮瓣。向眶侧方向牵拉应轻柔，而向额侧牵拉则可暴力一些无妨，目的是为了充分显露枕额肌、眶肌及颞肌。与标准的眶上入路相比，这种外侧型入路可提供更为宽敞的颞肌显露。

Step 3：平行于眶缘，切开枕额肌的额腹，从内向外切开。单极电刀切开并剥离颞肌。与标准的眶上入路相比，剥离颞肌的范围应更广，目的是为了显露翼点。此步骤止血应迅速、精确。

Step 4：剥离颞肌，于额颞颅底之间显露蝶骨小翼。于额底颞线后方钻孔一个。

Step 5：椎板咬骨钳适当扩大骨孔。铣刀平行于眶缘、从外向内铣开约1cm。

Step 6：然后从骨孔弧形向上、从外向内，铣开骨瓣。骨瓣宽度约15-25mm，长度约20-30mm。

Step 7：去除骨瓣后，还有一个重要步骤：小磨钻磨除眶缘骨窗的内板和蝶骨小翼的外侧部，以显露额颞交界的硬脑膜。眶顶的小骨性突起，应从硬膜外磨除以获得最佳的硬膜下视角。

Step 8：弧形切开硬膜，基底朝向眶上缘，显露外侧裂。

Step 9：打开硬脑膜，显露额颞叶。

4. 硬膜下操作

Step 1：右侧。新鲜尸体。去除骨瓣后，小磨钻磨除蝶骨小翼。在彻底去除前床突后，即可显露视神经和ICA床突旁段。覆盖于前床突的硬膜应保持完整，这样才可保证ICA近环和远环的完整。ICA近环将海绵窦静脉腔与床突旁区（覆盖于动眼神经上）分隔开。ICA远环的硬膜鞘环绕着ICA和视神经，同时也形成视神经的镰状韧带。

Step 2：打开硬脑膜，打开颈动脉池及外侧裂池内侧，释放脑脊液，额颞叶张力下降，有利于降低牵拉脑组织的程度。注意：需用显微剪刀打开颈动脉-视神经池。用脑压板轻轻牵拉额叶。

Step 3：和标准的眶上入路相比，这种外侧型的入路可以更好的观察到鞍上外侧结构；注意观察视神经、视束、ICA和动眼神经。实际上通过这种翼点外侧通道，牵开颞叶即可很好的显露鞍上区。

Step 4：向内侧分离，即可见双侧视神经和视交叉。注意观察对侧视神经；剥离子所指向的是ACoA和对侧的A1段。

Step 5：观察对侧ICA分叉部。经翼点外侧入路，必须牵开视交叉和对侧视神经——这就是缺点（与额下眶上入路相比）。注意观察：ICA后方为对侧颞叶；MCA消失于对侧外侧裂中。注意观察终板。

Step 6：再次回到右侧。先前磨除前床突后被覆的硬脑膜——切开之，然后用显微镊分开。这样就可清楚地观察到ICA的远环。注意观察ICA的床突上和床突旁段以及动眼神经。

Step 7：打开海绵窦顶，用显微镊向内侧牵开。ICA近环（即所谓的颈内动脉-床突韧带）位于动眼神经的内侧、靠近海绵窦的静脉腔。注意观察：ICA床突旁段和ICA分叉。

Step 8：在切除海绵窦的整个顶和ICA近环后，打开海绵窦腔。注意观察ICA的床突上、床突旁和海绵窦段。动眼神经和滑车神经走形于眶上裂内。从动眼神经内侧可以观察到后颅窝的BA。

Step 9：在部分切除海绵窦外侧壁后，即可显露ICA后膝部。轻轻牵开脆弱的滑车神经，即可显露海绵窦后部的静脉腔。注意观察：动眼神经位于PCA后方，向前走行至眶上裂。

Step10：打开海绵窦后，观察动眼神经的蛛网膜下腔段和海绵窦段。注意观察：SCA和PCA的P1段和P2段，PCoA连接ICA和PCA。图示中可见P1段较PCoA更接近近端。注意观察：后颅窝内BA向外侧移位。图示ICA床突上段用吸引器轻轻牵开。

Step 11：观察海绵窦后部。注意观察：外展神经走形于Dorello管内（位于斜坡和Gruber岩斜韧带之间）。斜坡后方可见桥脑的前侧面。

Step 12：继续切除剩余的海绵窦外侧壁，即可通过外侧型的眶上入路观察到整个海绵窦。注意观察：海绵窦段ICA、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经。从海绵窦方向观察桥脑腹侧面、SCA和PCA。注意观察：近滑车神经处SCA的分叉部。

5. 关颅

完成颅内操作后，硬脑膜水密缝合以防脑脊液漏。如硬脑膜张力较高，可取肌肉缝合修补。硬膜外放置明胶海绵，骨瓣还纳，钛片固定。注意：骨瓣应紧靠额侧和内侧，以获得最佳美容效果。因蝶骨小翼磨除，故所残留的骨质缺损间隙，可用大片的钛片固定封堵，以避免术后局部出现塌陷，影响美观。彻底止血后，间断缝合肌肉及皮下组织，皮内连续缝合关闭切口。无需放置引流。

手术风险