重点难点
掌握
甲旁减的典型临床表现、诊断原则和治疗原则
熟悉
甲旁减的病理生理机制
了解
其他少见类型的甲旁减
þ 甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism）简称甲旁减，是指甲状旁腺素（PTH）分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。其临床特点是手足搐搦、癫痫样发作、低钙血症和高磷血症þ 常见有继发性和特发性两种原因。前者的常见原因是由于外科手术或颈部放射治疗毁损甲状旁腺所致。特发性甲旁减病因未明þ 神经肌肉应激性增高：面神经叩击征（Chvostek征）阳性、束臂加压试验（Trousseau征）阳性，严重时出现手足搐搦þ 血清PTH增高的同时伴有高钙血症血钙降低（常低于2mmol/L）、血磷增高（常高于2mmol/L），且能排除肾功能不全者，诊断基本上可以确定þ 低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，血清总钙≤1.88mmol/L时，血PTH值应增加5～10倍，所以低钙血症时，如血PTH水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退。因此，检测血PTH时应同时测定血钙，两者一并分析þ 长期治疗原则：应用钙剂和维生素D治疗的目标为减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围。提倡维生素D和钙剂治疗联合应用þ 需长期补充，每日服含钙元素1～1.5g的钙剂以及维生素D制剂þ 用药期间应定期复查血、尿钙水平，并及时调整剂量，以避免尿路结石、肾钙质沉积和肾功能减退甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism），简称甲旁减，是指甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌减少和（或）效应不足所致的一组临床症候群。甲旁减为少见病，多数国家和地区缺乏患病率的相关数据。在美国，甲旁减的患病率估计为37/10万人。我国缺少甲旁减的流行病学资料，但临床上可见手术后甲旁减患者有逐渐增多的趋势，已经成为甲状腺、甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一。· 手术或放射损伤：甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部疾病手术后、颈部电离辐射。· 自身免疫性：甲旁减既可以是自身免疫性多内分泌腺病综合征1型（autoimmune polyendocrinopathy syndrome type1，APS-1）的一个组成部分，也可以是孤立性甲旁减。· 遗传性：既可以是合并甲旁减的综合征，也可以是孤立性甲旁减，基因缺陷包括常染色体显性或隐性遗传、X连锁隐性遗传、线粒体DNA突变或缺失等。· 甲状旁腺浸润性病变：血色病、威尔森病（Wilson’s disease）、转移性肿瘤等。从PTH的合成、释放入血、与靶细胞受体结合，到其产生生理效应的整个过程中，任何一个环节的障碍都可能导致甲旁减。
基本病因
甲状旁腺被破坏
· 通常只有在甲状旁腺被破坏50%以上时才会出现临床症状。· 颈部手术：甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部疾病手术均可导致术后甲旁减。· 131 I治疗甲亢、颈部放射线治疗，偶尔也可导致甲旁减。· 浸润性病变：如血色病、威尔森病、淋巴瘤、转移癌、结节病、粟粒性结核等。· 药物损害：如某些抗肿瘤药物，可导致甲状旁腺细胞坏死。
可逆性的PTH产生或分泌不足
· 胎儿发育受影响：孕期母体的高钙血症可导致胎儿的甲状旁腺发育受抑制。· 药物：光辉霉素、降钙素、氨磷啶等药物可抑制PTH分泌，氨基糖苷类抗生素偶尔也可引起甲旁减。
体液中存在拮抗PTH作用的物质
先天性或遗传性甲状旁腺发育异常
假性甲旁减
PTH正常，但其靶细胞存在受体或受体后缺陷，导致PTH效应不足。低钙血症和高磷血症是甲旁减的临床生化特征，是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度、程度及持续时间。
典型症状
急性低钙血症
术后迅速发生的低钙血症可以出现急性低钙血症相关症状，典型表现为手足搐搦，有时可伴喉痉挛和喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。
慢性低钙血症
慢性低钙血症患者可能没有症状，除非血钙浓度降低到一定严重程度而出现神经肌肉兴奋性增高。
高磷血症
通常无症状，但慢性高磷血症会在血管、神经、肾脏等组织或器官的软组织中诱发异位钙化，从而导致这些组织或器官功能的永久性损害。· 肌肉、神经和精神表现：患者可表现乏力，四肢及口周麻木。神经肌肉兴奋性增高可出现肌肉痉挛，表现为手足搐搦、喉痉挛和喘鸣，支气管痉挛和哮喘。束臂加压试验（Trousseau征）阳性和面神经叩击试验（Chvostek征）阳性。部分基底节钙化患者会发生帕金森综合征、痴呆及其他运动障碍。部分患者可表现为抑郁症、焦虑症、人格障碍等精神异常。· 转移性钙化：多见于基底节，常对称性分布，可能成为癫痫发作的重要原因，也是甲旁减的特征性表现。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等组织也可发生钙化。· 外胚层营养不良：可出现皮肤干燥、浮肿且粗糙，毛发粗糙、脆弱和稀疏伴斑秃，脆甲症等。· 眼部表现：可引起白内障、角膜结膜炎、视乳头水肿、角膜钙化等。· 胃肠道症状：可有长期便秘，发作性腹部绞痛或伴有脂肪泻。· 心血管系统：可导致充血性心力衰竭、胸痛、心律失常。· 骨骼表现：特发性甲旁减或术后甲旁减患者可能存在骨矿密度增加。先天性甲旁减患者可能有骨质硬化、骨皮质增厚、颅面骨畸形等改变。· 牙齿异常：当低钙血症出现在发育早期时，可引起牙齿异常，包括牙齿发育不良、牙萌出障碍、牙釉质及牙根形成缺陷、龋齿磨损等。
伴随症状
多见于合并甲旁减的一些疾病或综合征，包括听觉丧失、肾功能异常、先天性畸形、身材矮小、免疫缺陷、心脏畸形、骨骼畸形等。APS-1患者还可有念珠菌病、Addison病等疾病的临床表现，念珠菌病的发生可先于其他自身免疫性疾病，通常累及指（趾）甲、皮肤及胃肠道，且对抗真菌治疗抵抗。甲旁减的主要病因是颈部手术，临床表现为神经肌肉兴奋性增高和软组织异位钙化，典型生化特征是低钙血症和高磷血症。因此，如果出现肌肉痉挛、手足搐搦，化验检查提示血钙降低，特别是颈部术后的患者，应及时就医。
就诊科室
一般优先就诊于内分泌科。当患者病情较重，或低钙血症比较明显时，应就诊于急诊科。在基层医院，若判断患者可疑甲旁减，应及时转诊至上级医院。
诊断流程
医生进行病史询问，包括有无相关症状、是否存在其他疾病、颈部手术史、用药史，进行相关的体格检查和化验检查。医生根据患者的临床表现和检查结果，作出功能诊断，并进行病因学评估和筛查。
诊断依据
甲旁减常有肌肉痉挛、手足搐搦的反复发作史，Trousseau征和 Chvostek征阳性，实验室检查有低钙血症、高磷血症，并且能排除肾功能不全和低蛋白血症者，诊断基本确定。如果血PTH水平明显降低或不成比例的正常，则诊断可以肯定。
相关检查
体格检查
生长发育情况、血压、心率、神经系统相关检查、Trousseau征、 Chvostek征、皮肤和指（趾）甲、牙齿、眼底检查等。
实验室检查
· 尿钙和尿磷：包括24小时尿钙和尿磷、尿钙和尿磷排泄率等，在一般情况下，患者尿钙减少，尿磷排量也减少。· 血PTH：血PTH水平通常低于正常，但也可以在正常范围。· 骨转换指标：血碱性磷酸酶水平正常，血I型胶原C末端肽水平可正常或偏低。· 其他血生化指标：包括肝功、肾功、白蛋白、电解质、维生素D等。
影像学检查
建议应用头颅CT评估有无颅内钙化及范围，腹部超声波、必要时泌尿系统CT评估肾脏钙化或泌尿系统结石，双能X线检查了解患者的骨密度情况。
鉴别诊断
低钙血症的常见原因为甲状旁腺相关疾病、肾功能不全以及维生素D相关疾病。低钙血症还可根据PTH水平进行分类：低PTH的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性甲旁减；高PTH的低钙血症多见于肾功能不全，维生素D缺乏、代谢异常或维生素D抵抗，PTH抵抗，钙向骨组织过度转移，低镁血症等。手足搐搦尚需与低钾性碱中毒、癔症发作、脑血管病等情况进行鉴别。目前尚无治愈甲旁减的方法。治疗的目的是纠正低钙血症，使血清钙达到或接近正常，减轻症状和消除手足搐搦发作，预防或减少长期甲旁减的慢性并发症，并且避免维生素D中毒。
急性期治疗
· 处理原则为补充钙剂和活性维生素D，并且需要纠正低镁血症。治疗目标为将血钙升至正常低值或略低，减少临床症状和低钙血症的并发症；同时，避免治疗后继发的高钙血症和高尿钙。· 对于有手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作等低钙血症症状和体征的患者，均需积极采取静脉补钙治疗。· 纠正低镁血症：低镁血症常与低钙血症并存，低镁血症时PTH分泌和生理效应均减低，使低钙血症不易被纠正。因此，在补充钙剂和应用活性维生素D的同时，应予以补镁，有助于提高疗效，尤其是病程长、低钙血症难以纠正的患者。
一般治疗
评估患者低钙血症所致的慢性并发症的发生情况和严重程度。注意饮食补钙，避免剧烈运动，防止骨折发生。对患者及其家属进行宣传教育，让患者了解甲旁减的病理生理、临床表现和治疗方面的一些知识，特别是让患者及其家属了解定期检查和随访的重要性，重视高尿钙的危害，理解24小时尿钙等一些繁琐检查的必要性，以预防或减少长期并发症的发生。
药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。常规的长期治疗是口服钙剂、普通维生素D、活性维生素D或其类似物。通过大剂量钙和活性维生素D或其类似物提高肠道内钙吸收，进而纠正因肠道钙吸收减少和肾脏钙排泄率增加所致的低钙血症。· 钙剂：包括碳酸钙、氯化钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等。其中以碳酸钙最为常用，含元素钙40%，由于需要胃酸才能解离为可吸收的钙离子，故餐时服用较好。容易引起便秘。血钙升高后，磷肾阈值相应降低，尿磷排出增加，血磷随之下降，通常不需要给予降低血磷的药物。· 活性维生素D或其类似物：PTH分泌减少和（或）效应不足可导致维生素D活化障碍。因此，活性维生素D与钙剂合用是治疗甲旁减的重要手段，常用药物为骨化三醇。在使用活性维生素D期间，可检测血清活性维生素D水平，以判断是否存有依从性差和（或）肠道吸收不良。阿法骨化醇和双氢速甾醇为活性维生素D类似物，可作为骨化三醇的替代品。· 普通维生素D：在使用活性维生素D的同时，补充普通维生素D，能使血钙更趋稳定，普通维生素D包括维生素D2和维生素D3，两者活性相似。· 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂能增加肾脏远曲小管对钙的重吸收，从而减少尿钙排泄，针对大剂量钙剂和活性维生素D或其类似物所致的高尿钙，噻嗪类利尿剂常可作为一种辅助治疗方法。· PTH替代治疗：在临床研究中，目前用于治疗甲旁减的PTH及其类似物包括两种：重组人甲状旁腺激素1-34片段（rhPTH l-34）和rhPTH l-84。rhPTH l-34能有效维持血钙在目标范围，与传统治疗药物（活性维生素D）相比，尿钙排泄明显减少。rhPTH l-84被推荐作为钙剂和维生素D制剂的补充治疗，用于传统治疗药物效果不佳的患者。
手术治疗
对于药物治疗无效或已经发生各种并发症的患者，可考虑同种异体甲状旁腺移植，但该治疗方法尚未在临床上广泛开展。甲旁减尚无完全治愈的方法，患者通常需要终身进行药物治疗。使用药物将血钙控制在正常低值或略低于正常，可以有效缓解症状，减少低钙血症的临床症状和并发症的发生风险，从而降低致残和死亡风险，改善生存质量，提高预期寿命。
并发症
急性期并发症
主要是急性低钙血症导致的相关并发症，严重者可有喉痉挛和喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。需要早识别、早诊断、早救治。处理原则为补充钙剂和活性维生素D，并且需要纠正低镁血症。保持气道通畅，迅速控制搐搦和痉挛。
慢性并发症
患者处于低钙血症时，尿钙水平也偏低。然而，由于PTH促进肾小管钙重吸收的作用缺失，使得甲旁减患者的尿钙排泄相对较高，在钙和维生素D补充治疗过程中，随着血清钙水平恢复正常，容易发生高尿钙，导致肾结石、肾钙沉着症，甚至引起慢性肾功能不全。因此，在治疗过程中，维持血钙在正常低值或略低于正常即可，可减少高尿钙的发生。患者一经诊断，就应该接受有关甲旁减的宣传教育，明确该病为终身性疾病，需要正确认识和对待，积极配合治疗，规律服药，定期监测血钙，定期到医院复诊和随访。
家庭护理
患者应该严格按照医嘱进行用药，不要擅自更改药物的剂型和剂量，更不能随意停用药物。患者家属也要知晓患者病情和治疗方案，了解定期检查和随访的重要性。
日常生活管理
合理膳食，注意饮食补钙，适量运动，规律生活，保持心理健康。
日常病情监测
特殊注意事项
低钙血症是甲旁减的主要临床特征，当反复出现手足搐搦和痉挛时，应及时到医院就诊。特别是进行过颈部手术的患者，更要注意早期识别和诊断甲旁减。甲旁减尚无治愈方法，通常需要终身药物治疗，规律治疗和定期复诊需要患者和家属的共同参与。目前市面上，钙剂和维生素D相关的药物和保健品五花八门，含量和药效各异，服药应遵从医嘱，不能擅自使用非正规医疗途径获得的药物或保健品。
预防
由于手术所致的甲状旁腺被破坏是甲旁减的主要病因。因此，在进行甲状腺、甲状旁腺、喉等颈部手术时，避免甲状旁腺损伤或切除过多，可预防术后甲旁减的发生。
参考资料
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组. 甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂, 2018, 11(4): 323-337.[2]陈家伦. 临床内分泌学. 第1版[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2011:1370-1374.[3]葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学. 第9版[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 716-718.
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
