基于汗出机理梳理《中医诊断学》问汗内容

于晓飞 中医思维十 今天

摘要：汗出是判断病情的重要症状，也是临床常见临床症状，问汗是《中医诊断学》问诊的重要内容。笔者尝试基于汗出机理对中医采集病史的两大症状之一“问汗”内容进行重新梳理，发现影响汗出的三个要素为津液、腠理及阳气，并围绕该三要素的异常变化及其对汗出量的影响分析病理性汗出的病因和机理。认为特殊汗出和局部汗出是汗出的特殊表现形式，要着重讲授临床表现，汗出的发生机理是贯穿问汗的核心内容。

作者/ 于晓飞 山东省滨州医学院中西医结合学院

汗出是判断病情的重要症状，也是临床常见的症状，因此问汗是《中医诊断学》问诊的重要内容之一。问汗共包括五部分内容，分别是汗的基本概念、生理性汗出及其影响因素、病理性汗出的概念及其病因病机、特殊汗出和局部汗出。其中病理性汗出的病因病机，历来是《中医诊断学妙〕教学的重点和难点，包括《中医诊断学》在内的多种国家统编教材均以表证和里证来区分病理性汗出的病因病机，但是从以往的教学效果来看，其不利于学生深入理解，同时也不符合临床上诊断汗出发生病机的常规思路。因此，笔者在日常教学过程中尝试对问汗的教学内容重新梳理，期望能使学生易于理解，对问汗内容形成思路清晰的思路，最终达到易学、易记和易用之功效。

1 中医对汗的认识

 

1.1 汗的定义

西医认为，汗是人或高等动物皮肤腺体分泌的一种含盐液体；中医认为，汗是身体的玄府/腠理排泄出来的液体。

1.2 汗的作用

汗的作用有以下三方面：滋润皮肤、调节体温/阴阳、调和营卫，其中对调和营卫的理解建立在汗的生成过程之中，并以此引出汗的发生机制。

1.3 汗的发生机理

汗是由阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。在汗的形成过程中有三个重要的影响因素，分别是津液、腠理及阳气。津液是汗出的物质来源，腠理是汗出的通路，阳气是汗出的动力，三者协同作用产生正常的汗液。汗出机理示意图见图1。

《中医诊断学》引用《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗”来概括汗出机理，句中的“阴”和“阳”原指脉象，非阐释汗的产生机理，但是阴液和阳气与汗的生成关系密切，因此后人将本句中的“阴”和“阳”的内涵扩展为阴液与阳气，用以说明汗的形成过程。这一论述首见于清代叶桂《临证指南医案·汗》中的“阳加于阴，谓之汗。由是推之，是阳热加于阴，津散于外而为汗也”。故在《中医诊断学》教学过程中，应当对此加以详细解释，以免学生对《黄帝内经》原文产生误解。汗出对营卫的调和作用表现如下：当体内阴血亏少时，汗出减少，以防阴血进一步损耗。而且汗出与卫气控制腠理开合功能密切相关，二者协同作用。

2 生理性汗出的影响因素

生理性汗出的常见影响因素有体力活动、饮食、气候、衣被和情绪。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下容易出汗，反之则汗出减少，以上均属于正常生理现象。

3 中医对病理性汗出的认识

 

3.1 病理性汗出的定义

病理性汗出是指当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，其本质是由治病因素导致全身或局部汗出量增多或减少。这个概念包括三个要点，分别是汗出部位、汗出量异常以及由致病因素导致。

3.1.1 汗出部位

西医认为汗出部位的影响因素是汗腺类型和汗腺部位。大汗腺及汗腺多的部位汗出明显，如腋下、手掌等；相反小汗腺及汗腺少的部位则汗出不显著。中医认为汗出部位影响因素是病邪的性质及感邪部位，如风为阳邪，易袭阳位，感受风邪可表现为上半身汗出；再如上焦有热，可表现为头汗，详细内容见汗出部位。

3.1.2 汗出量异常

要想判断汗出量异常首先要知道汗出的两种形式：不显性出汗与显性出汗。一般情况下，通过小汗腺分泌和参与分泌活动的汗腺较少，其排出的汗液也少到不易被人觉察，这种现象叫做不显性出汗。正常人每昼夜所发生的不显性汗出约为500-680mL，当其剧烈运动或在高温环境中工作时，每小时排汗1000-3000mL，能够明显感觉到汗出增多，这种情况就是显性出汗。本文所述汗出量异常多数情况是指显性汗出。汗出量异常包括多汗与少汗，但是中医文献中出现“无汗”并不是真正意义上的没有汗出，而是指汗出量减少。

3.2 病理性汗出的病因及机理

通过梳理汗出的发生机理可知，津液、腠理及阳气的异常变化影响汗出量，并由其推导病理性汗出的病因及机理。同时可以借助烧水的过程，形象的帮助学生理解病理性汗出的病因及机理。

具体如下：(1) 从物质来源津液角度。津液增多则汗出增多，见于痰湿水饮诸证；津液减少则汗出减少，见于津亏血少。譬如烧水过程中，水蒸气的多少取决于壶中水量。(2) 从汗出动力阳气角度。阳气盛则汗出增多，见于热证(包括虚热、实热)；阳气亏虚则汗出减少，见于阳虚证。譬如水蒸气多少与烧水火力的大小有关。此外，气对汗出也有影响：气虚失于固摄则多汗；气虚气化不足则少汗；气有余便是火，火热迫津外泄则多汗；气滞于某一局部则少汗。(3) 从汗出通路腠理角度。腠理开则汗出增多，见于卫阳虚证；腠理闭则汗出减少，见于寒证(包括虚寒、实寒)。譬如水蒸气多少与壶盖打开大小的关系。综上，笔者认为汗出量异常的病因及病理如下：多汗可以由痰湿水饮、热证、卫阳虚证、气虚证引起；少汗可以由津亏血少、寒证、气滞、气虚引起。病理性汗出见于表里寒热虚实诸证。但是在《中医诊断学》教材中，以表里为纲目区分病理性汗出的病因，其不符合病理性汗出在临床上的诊断思路。

提示在讲授《中医诊断学》的过程中需要引导学生思考同因异症及同症异因出现的原因。例如为什么阴虚既可以表现为有汗，也可以表现为无汗?这与病机有关：阴虚，汗出乏源，故汗出量减少；阴虚火旺，动力增加，虚热迫津外泄，则汗出增多。

4 临床问汗方法

对汗出的问诊往往需要结合汗出的时间、汗出量、汗出部位、兼症及服药情况，通过综合判断得出诊断。病理性汗出通常需要结合兼症进行诊断。

5 特殊汗出

特殊汗出是指具有某些特征的病理性汗出。这里的特征指临床表现，而非病因，因此特殊汗出的病因及病理涵盖上述多种，非专指某一个。《中医诊断学》中也强调了某种特殊汗出“多见于”某一特定病证，而不是“只见于”某一特定病证。这就需要在日常教学中强调应用四诊合参进行思辨，以免学生学习时过于教条主义，譬如：一见盗汗，就只想到阴虚，而不考虑其他。

5.1 自汗

自汗临床表现为醒时经常汗出，活动后尤甚。兼症为神疲乏力，少气懒言或畏寒肢冷等。多见于气虚证和阳虚证。发病机理：因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄而汗出，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚。

5.2 盗汗

盗汗的临床表现为睡时汗出，醒则汗止。兼症为潮热，舌红少苔，脉细数等。多见于阴虚证。发病机理：因阴虚阳亢，虚热内生，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗出止。若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见。

5.3 绝汗

绝汗的临床表现为患者在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。临床意义：亡阴或亡阳。兼症：(1) 若病势危重，冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微者，属亡阳之汗，病机为阳气亡脱，津随气泄；(2) 若病势危重，汗热而黏如油，烦躁口渴，脉细数或疾者，属亡阴之汗，病机为枯竭之阴津外泄。

5.4 战汗

战汗的临床表现为先恶寒战栗而后汗出。常见于外感热病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点。病机：邪盛正衰，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争，就可出现战汗。预后：若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。

5.5 黄汗

黄汗的临床表现为汗出沾衣，色如黄柏汁，多发生于腋窝。多由风湿热邪交蒸所致。

目前，对于特殊汗出尚存在一些学术争议。譬如有学者提出“自汗”、“盗汗”，均指不因外界环境因素的影响而经常汗出，区别只在于汗出时间，但实际上汗出的本质与出汗时间无关，强行区分二者，不仅理论上没有意义，反而易误导临床。提示在课程讲授过程中可以适当延伸相关内容，以达到启发学生思考逐步形成中医辨证思维。

6 局部汗出

局部汗出是指身体某一部位的汗出，常常是体内脏腑病变的外在反映，多数情况下对病证诊断的贡献度不大，通常需要结合其他兼症进行诊断，其病因病机也不超出以上分析的范围。因此课堂讲解的重点在于该症状的临床表现及生理意义，其病理性临床意义可让学生课后自学。我们临床工作中常见的局部汗出有以下四种。

6.1 头汗

头汗又称但头汗出，指仅见于头部或头颈部的汗出量增多的症状。头汗有生理性汗出与病理性汗出之区分。小儿睡眠时，常有头汗较多，若无其他不适者，属正常现象，俗称“蒸笼头”，因小儿为纯阳之体，睡时阳气聚会于头部，蒸津而外泄。

6.2手足汗

出手足汗出是指手足心汗出。手足心微汗出，多为生理现象。手足心汗出量多则为病理性汗出。

6.3心胸汗出

心胸汗出是指心胸部易出汗或汗出过多。

6.4半身汗出

半身汗出又称半身无汗，是指患者仅一侧身体汗出的症状，或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身。但汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变的部位。

7 汗出教学方式

纵观汗的基本概念、生理性汗出的影响因素、病理性汗出的概念及病因病机，特殊汗出、局部汗出这五部分内容，汗出发生的机制是贯穿始终的核心内容。

因此，本课程的讲解应从汗出发生的生理机制出发，提炼影响汗出的三个要素——津液、腠理及阳气。再围绕三要素的异常变化及其对汗出量的影响，分析病理性汗出的病因病机。特殊汗出、局部汗出是汗出的特殊表现形式，重在讲授临床表现，其提示的病理意义仍不外前面分析的范畴，如图2。