骨质疏松的药物治疗

导读骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，对于这类疾病我们该如何正确选用治疗药物！根据2018年国家卫生健康委员会公开发布的了骨质疏松症流行病学调查显示，骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群患病率为19.2%，中老年女性骨质疏松症问题尤甚，50岁以上女性患病率达32.1%，远高于同龄男性的6.0%，且患病率会随着年龄增长而提高。

一定义与诊断（一）、定义骨质疏松症：是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症的最常见后果为脆性骨折亦称为骨质疏松性骨折。（二）、诊断所有由非暴力或轻微暴力引起的骨折均应考虑是否为脆性骨折，脆性骨折患者的临床表现与骨折患者相似，可以通过影像学检查（X线、CT或MRI）明确诊断；骨质疏松症诊断标准见下表。

注：T值是患者的骨密度(BMD)与年轻成人参考人群BMD之间的SD差值.二药物治疗首先需补充足量钙和维生素Ｄ，足量钙和维生素Ｄ的摄入可以减少骨折风险，也是抗骨质疏松药物治疗的基础；选择抗骨质疏松药物可根据骨折风险的部位、骨代谢转换率情况选择药物，如：绝经后骨质疏松症为高转换型，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂；部分老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑使用骨形成促进剂。（一）、基础药物治疗1、钙剂：任何类型骨质疏松均应补充适量钙剂，使元素钙的总摄入量达800~1200mg/d。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。常用碳酸钙D3片，每片含碳酸钙1.5g（相当于钙600mg）/维生素D3125U，口服，每次1片、1~2次/d。2、维生素D：推荐成人维生素D摄入量为400IU（10μg）/d；65岁及以上老年人推荐摄入量为600IU（15μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200IU/d。如维生素D滴剂（胶囊型）口服，每次1粒、1~2次/d。(二)、抗骨质疏松治疗药物根据抗骨质疏松药物用机制，可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂。临床使用中对于已用抗骨质疏松药物者，可继续应用。未使用过的患者中，对于骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，可适时进行抗骨质疏松治疗；对于骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，可适时进行抗骨质疏松治疗。常用药物见下表。

1、双膦酸盐类主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠等。使用一般原则是：阿仑膦酸类或利塞膦酸类５年或唑来膦酸３年后，根据骨折风险评估来决定是否继续使用。常用口服制剂阿仑膦酸钠片，每次70mg，每周1次；或每次10mg，每日1次。空腹服用，服药后30min保持坐位或站位，避免进食。静脉用药如唑来膦酸静脉注射剂，5mg静脉滴注，至少15min以上，每年1次，药物使用前应充分水化。2、RANKL／RANKL抑制剂临床常用：地舒单抗，是一种人免疫球蛋白G2单克隆抗体，能够靶向抑制核因子kB受体活化因子配体，从而抑制破骨细胞功能，减少骨质吸收。推荐剂量60mg，每6个月在大腿，腹部或上臂经皮下注射一次。3、选择性雌激素受体调节剂可与雌激素受体结合后通过多种分子生物学机制，抑制破骨细胞骨吸收，促进成骨细胞骨形成、提高骨密度，达到治疗绝经后骨质疏松症的目的。推荐用于不耐受任何双膦酸盐、地舒单抗或不能使用特立帕肽且深静脉血栓发生风险较低的患者，或是浸润性乳腺癌风险较高的女性患者。4、甲状旁腺激素相关蛋白类似物临床常用：特立帕肽，为骨形成促进剂，可促进骨形成，小剂量间断应用PTHa，可刺激成骨细胞活性，促进成骨活动。特立帕肽联合钙剂和止痛疗法可用于骨质疏松性脊柱骨折的保守治疗，有效促进骨折愈合并防止脊柱椎体塌陷。推荐剂量：每日皮下注射20微克，注射部位应选择大腿或腹部。三注意事项1、应用双膦酸盐时应明确患者肾功能状态，血清肾小球肌酐清除率低35ml/min时，不建议应用，与“钙剂+维生素D”联合用药时可提高疗效降低不良反应。2、当使用双膦酸盐时出现一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性“流感样”不良反应，如3d内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。3、使用双膦酸盐治疗的患者可以转换成地舒单抗治疗,有下情况可考虑转换:(1)肾功能不全;(2)不能耐受双膦酸盐类的不良反应;(3)对口服双膦酸盐依从性不佳;(4)双膦酸盐治疗过程中发生新的脆性骨折。4、能从饮食摄取足够钙的绝经后妇女不需要额外补充钙剂。钙的单日总摄入量不应超过2000mg，过量的维生素Ｄ摄入，特别是与钙剂联合使用，也可能会引起高钙血症、高钙尿和肾结石等并发症。5、锻炼可以增加骨的合成代谢，可减少跌倒风险，并可有效降低老年人的整体骨折发生风险，特别是老年女性髋部骨折的发生风险。6、建议所有脆性骨折术后的患者戒烟、避免酗酒。 文献来源[1]中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[3]地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议（2020）[4]中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南（2021）[5]陈镜,and冯正平."骨质疏松症治疗药物研究进展."中国骨质疏松杂志27.05(2021):776-780.doi:CNKI:SUN:ZGZS.0.2021-05-031.[6]张萌萌.雌激素与雌激素受体骨代谢调节作用[J].中国骨质疏松杂志,2019,25(05):704-708.[7]地舒单抗药品说明书[8]特立帕肽药品说明书