【临床实践】依太阴中风血痹病传治疗强直性脊柱炎案
首诊病案
梁某，女，30岁
主诉
腰背部反复疼痛4年余，加重一周
既往史
发现强直4年余，患者反复腰背部疼痛，在外院检查诊断为强直性脊柱炎，常规治疗乏效，现服西乐葆以缓解疼痛症状，最近一周疼痛加重。
刻诊
口干，无口苦，饮水尚可，习惯性饮水，大便日一次，成型，难解，便秘，小便色淡黄，夜尿一次，纳可，白带不多。
怕风冷，怕热，天热有汗，汗后无身冷，睡眠多梦，入睡可，胸前骨头有疼痛。腰部疼痛，夜间明显，弯腰活动受限，手足稍凉，有汗，夏天空调环境下手足凉明显，冬天手足凉。眼睛干。
月经周期可，行经6天，血块不多，经量正常，月经后小腹有麻感，行经有腰酸容易累。腹部稍有胀痛感。
查体
脉滑，舌淡红尖红多红点苔薄白，睑色里淡红黄边偏红。腹部稍按满，下肢皮肤稍偏干。
外院DR
考虑强直性脊柱炎。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
里虚，血少
里热，里结，外燥轻证
处方
桂枝加芍药汤×14
桂枝加芍药汤方：
桂枝三两，去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两，切
右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温分三服。本云，桂枝汤今加芍药。
分析
经方辨证先提炼基础病机，患者以身痛为主诉，这是表束，伴有手凉身怕冷，这是表寒；手足偏凉伴有汗出这是中风，结合睑色的淡红黄，这是里虚伤血；睡眠多梦是伤营。阳明的层面有怕热，汗后无身冷，这是里热；大便难解，这是里结；采集完患者的基础病机后，我们应该和医者的检查相互印证，患者舌淡红，这是里虚津血偏虚；舌尖红点，是里结里热，苔薄白润，微有水饮，；腹满，这是阳明里结偏实。脉滑，里有热。四诊合参，以表里观看患者表里合病，以表为所苦所急。许师曰：中风的本质为津液外泄表里合病而以表为所急所苦。所以这个患者是可以诊断为太阴中风。如果学习过许师太阴中风三层面的同学就应该知道这是太阴中风血痹的层面，同时有津血虚而转阳明的病传趋势。选方以太阴中风血痹作为主要方向，照顾阳明的里热里结，方干首先是一个阳旦法则，桂枝汤的底子，阳明的里热里结，我们选一个芍药来对治。芍药，苦平微寒，《名医别录》味酸，微寒，主通顺血脉，缓中，散恶血，腰痛。所以选了桂枝加芍药汤。
二诊病案
概况
患者服药后夜间疼痛较前明显减轻，尚有夜间酸痛感，已经停服止痛药。
口干无口苦，饮水一般，温水，尿淡黄，大便日一次，成型，质可，纳一般，无饱胀，无腹胀感，无肠鸣。
稍怕风冷，稍怕热，汗不多，头胸可，睡眠多梦，眼睛无干，手足凉润，无手足麻，胸前骨头按压尚有疼痛。
舌偏红苔薄白黄腻，睑色里淡红边偏红血丝。脉浮弦。精神容易疲倦，容易累。手容易汗出。
月经情况如前。下肢皮肤偏干。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
里虚，血少
里热，里结轻，外燥轻证
处方
小品黄芪汤×7
黄芪汤，治虚劳少气，小便过多方。[小品]
黄芪二两 麦门冬二两（去心）大枣三十枚（擘） 芍药二两 干地黄二两 黄芩一两 桂心 生姜 当归（各二两） 甘草二两（炙）
上十味，切，以水九升，煮取三升，去滓，分三服，忌海藻、菘菜、生葱、芜荑、猪肉、冷水。
分析
患者服药后阳明里结的情况较前缓解，血痹身痛症状也较前改善，但是太阴中风血痹转阳明的趋势尚在，而津血不足，伤营的层面突出，四证以血证为主，也就是太阴中风血痹而表现以伤血伤营为主，从而导致睡眠多梦，精神疲倦容易累等症状，那么我们选方在太阴中风的基础上选择偏于养营补益津血同时又能兼顾阳明热的方子，方干以桂枝汤类作为统摄，那么我选小品黄芪汤。小品黄芪汤的组成是桂枝加黄芪汤+麦冬生地当归+黄芩。方干是桂枝加黄芪汤，方目是大枣三十枚，补益津血对治血痹太阴中风病传阳明的层面。
三诊病案
概况
患者服上药后腰痛较前缓解，不需要服止痛药，服药过程中容易胃胀，活动可以缓解，最近出差停服饮食不规律导致胃病发作，容易胃痛，刻诊稍有不适，容易饱胀。
背部偶有疼痛，胸骨部位按压无疼痛，怕风冷，无怕热，咽喉干，无口干口苦，口淡，饮水如前，小便色晨起第一次偏黄，之后淡黄，纳一般，容易饱，少食多餐，睡眠可，大便日一次，成型，质可，月经周期正常，月经周期可，行经5天，血块量不多，有痛经，脉浮弦，手凉，舌淡红舌尖稍红苔薄白，睑色偏红血丝。下肢皮肤稍干。
处方
桂枝新加汤×7
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。[宋62]
桂枝三两（去皮） 芍药四两 甘草二两（炙） 人参三两 大枣十二枚（擘） 生姜四两
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
分析
太阴中风血痹而偏于胃虚水饮，以生姜甘草汤对治，所以在太阴中风的基础上选具有生姜甘草汤的方剂。
患者反馈
四诊病案
概况
腰部有麻感，手足容易麻，初起夜间明显，渐至白天也有手足麻感。
怕风冷，无怕热，无口干口苦，口淡，饮水如前，小便色淡黄，纳一般，睡眠可，大便日一次，成型，质可，脉浮弦，手微凉，舌淡红舌尖稍红苔薄白，睑色偏红血丝。下肢皮肤稍干。
处方
芪芍桂酒汤×7
小品黄芪×7
两方交替。
分析
患者身痛基本缓解，活动无受限，但是新出现手足麻的症状，在表里观统摄下是一个里邪出表的现象，不可多得的机会。所以在在补益津血的基础上去解表泄越太阴中风的邪气。
反馈
张医生按语
患者强直性脊柱炎，弯腰活动受限夜间疼痛明显，经过太阴中风血痹的病传治疗，临床症状得到很好的缓解。中间治疗并不止这四诊。也有患者因为工作原因经常出差不能服药，又疼痛缓解之后时有中断治疗。但在现在回顾整个治疗过程发现都在太阴中风病传的法度上，而且出现一个明显的里邪出表的过程，非常地难得。再次复习师父对于太阴中风病传的论述。
经方就是无限微雕，对比不同层面去解表，治里的同时往往要考虑在表的层面，芪芍桂酒这个方子是太阴中风中最后一个层次，偏里，桂枝加黄芪汤就偏表了，再往表上一层的话就可以用桂枝汤来解决了。第一层 邪风，第二层 虚热，邪风、虚热出来以后，后面才可能出现水饮和血痹，因为表被困束了，虚热在耗伤津液，津血就会出现后面的问题。黄汗再往前发展的话或者成为虚劳或者成为痈脓，所以整个伤寒理法是讲病传的。病既然可以传，我们就可以抓住这个规律去逆而治之，把一个大病治小了，里病治成表证，然后慢慢地从表而解，或从汗、吐、下而解，这样才是主动去治疗而不是被动地跟在症状后面跑，症状是变化无穷的，只有在病机上去把握这种发生和传变的规律才行。
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