【疑难攻坚】里结亦可碍解表，三焦通利顽痒疗
背景知识
透析：血液透析作为临床上一种救治肾衰病人的有效治疗方法之一.此治疗方法可以有效缓解肾竭症状。
透析病人瘙痒症：许多透析患者皮肤瘙痒严重，在透析中或透析后症状更剧，跟血液中滞留中分子尿毒物质有关。对此类透析后并发症，目前暂无明确的治疗方法，患者因此痛苦不堪。
医案
柯某， 女， 73岁
主诉
腹透后顽固瘙痒数年
现病史
皮肤瘙痒，难耐难止，无皮疹，搔抓后皮肤红。腹部透析时或透析后瘙痒加重。CKD5期（维持腹透），慢性肾炎综合征，肾性高血压，慢性支气管炎、单纯性肾囊肿、高脂血症、腰椎退行性病变、老年性白内障、老年性黄斑变性
刻下
盗汗，汗后不凉，怕冷怕热。腹部微恶风寒。神疲乏力，双下肢乏力（去年骨盆骨折），现无疼痛。咳嗽，少量白黏痰。纳差，腹胀，肠鸣频，大便日2-3次，偏干结，羊屎状。尿少（600-900），小便不灼热痛，夜尿一次。无心慌胸闷，梦多，嗜睡。
查体
脉：浮弦滑；
舌：紫红嫩苔薄白厚腻，水滑；
眼睑：淡白边淡红面暗不华，有色斑；
腹：微满；
下肢：水气，甲错，血络；
手指：冷。
基础病机
表束，表寒轻证，中风轻证，伤营
太阴伤血，血少轻证，里虚轻证，水饮
阳明里结，里燥，外燥，外结，外热轻证
病案分析
1
患者以表为所急所苦，风寒不解，营血不能去温煦、防御、推动、濡养，伤营是第一层病机。那么太阴的血从表论治，太阴剩里虚和水饮。
阳明的外燥和外结是因为津血虚少引起的，从津血论治，也是从表论治的，里燥也是津血虚少引起的，那么剩里结。
2
怕热很不明显，轻微怕热。里结燥伤津血，津血不能濡养则怕热，不能温煦则怕寒，所以这是一个伤营的典型表现，在最表的一层，桂二麻一汤证就会出现，寒热如疟状。后世很多误解，“如疟状，疟不应该是少阳病，小柴胡汤证吗？”其实这个如疟是由伤营引起的，而桂枝汤是治伤营的基础方，在这个基础上，出现了表上风寒困束，所以就会寒热往来如疟状，所以不要看到寒热往来或杂错就想到少阳病和小柴胡汤。所有的病机都是辨的！不能硬套条文。
3
再看舌头，舌紫质嫩水滑，腹满便难，这个阳明层面是一个实证的存在。咳嗽少量黏痰，表上有废水和寒饮，表上寒饮相类，在表的一层解表寒就可以了。
4
下肢既有甲错又有水气，水火夹杂。
5
患者肚子怕冷，睡觉要盖被子，如果肚子特别怕风的是里寒，而患者里结里燥存在不应该有里寒，所以这个怕风是伤营引起的。
6
这个患者，第一层病机是表上风寒不解，营血不能温煦濡养推动而产生现在的所急所苦，皮肤瘙痒，在表的一层已经达到伤营，伤营而有表寒，伤营而有津血虚少，阳旦法是第一法则。阳旦法是补津血而去解表邪，补津血而去散风寒，补津血而去解表上的风寒湿燥火，在表的层面伤营，首选阳旦法，这也是伤寒论276条告诉我们的“太阴中风，可发汗，宜行桂枝汤”。
7
这个患者，是津血虚少，太阴剩一个里虚轻证和水饮，以溢饮为所急所苦。为什么患者会痒，目受血能视，指受血能摄，足受血能行。因为她皮肤不能受血了不能濡养了，所以干燥瘙痒，这也是下肢萎痹不行的原因，她不能受血了，不能受血的原因是表上废水，表上溢饮的存在，导致肢体沉重，或者疼痛，或者瘙痒，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，谓之溢饮”。而这个患者轻微的出汗，中风加溢饮等于风水，所以其中再有风水法。
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8
这个患者以表为所急所苦，但是同时里面燥结也是导致她表邪不解的原因，这就是为什么“小便清者知不在里，仍在表也”。那么在表的话，我们单纯解表就可以了，而这个患者既有表的所急所苦，里面的燥结也非常突出，那燥结的存在就会影响发表的程度，人体像一个表里通透的结构体一样，里面通透不了，表上邪气解不透，就好像茶壶倒水，堵住上面的孔，下面倒不出水来，同理，堵住下面的孔，上面同样倒不出水来。表的不通透是由于里位的不安和而导致的，所以里面的病机尤为重要。这个患者面色不华，眼睑淡白，在表上是津血不足，不能用阳明四法了。用什么法？厥阴法的甘寒法。代表有地黄、麦冬、百合，芍药、玄参。
药方分析
阳旦法加风水法加甘寒法，我们选的方是：半量千金桂麻葛根地黄羌酒汤
葛根 芍药 桂心 干地黄 羌活（各三两） 麻黄 甘草（各二两） 生姜（六两）
上八味 咀，以清酒三升，水五升，煮取三升，温服五合，日三。
这个方子，它是整个的阳旦法，桂枝量重，麻黄量轻的，桂枝、芍药、甘草、生姜、葛根、地黄、清酒是濡养津血固护津血的；那么在这个基础上加上麻黄去发散表位风寒。葛根是辛寒的，可以解外热。这样表里安和，寒热平衡，完美对治病机，以解决患者的瘙痒问题。
药后反馈
顽固瘙痒较前缓解，继续治疗。
经典经方名词解释：
表里观：四肢百骸为表，上焦也属表位，与之相对的即为里。
伤营 ：营是表位的津液偏于濡养的一面，伤营即营分被外邪或里位来的水火所伤。
阳旦法：桂枝汤亦名阳旦汤，阳旦法的代表方。阴阳二旦相对，阳旦指从表而解，阴旦指从里而解。
今日所获
表里三焦通利，方可解表。