运用六经辨证治疗小儿发热的体会
六经辨证源自汉代张仲景的《伤寒论》 ， 将人体对 疾病的反应状态分为六大类: 即太阳病、 少阳病、 阳明 病、 太阴病、 少阴病、 厥阴病， 六种病理状态之间既有分 别， 又相互联系， 如有传经， 有并病( 一经未罢， 一经又 起) ， 合病( 两经病同时发作) 等， 六经辨证理论为后世 医家提供了较为完善的辨证论治思路。笔者体会， 此 理论在临床治疗小儿发热的过程中也同样具有指导 意义。
临床常见的小儿发热， 大致符合《伤寒论》 中的六 经辨证规律， 可分为三种类型: 太阳病型、 少阳病型、 阳 明病型。现分述如下。
1 太阳病型
临床中太阳病中风型的小儿发热较为常见， 该型 多见于体瘦而易出汗的小儿， 其发热一般热度不高， 发 热时常伴有汗出、 打喷嚏、 流鼻涕、 轻度咳嗽等， 可考虑 用桂枝汤原方治疗。
此类小儿一般平时不耐寒热: 即怕冷又怕热， 遇冷 流鼻涕打喷嚏， 遇热则出虚汗， 睡觉不盖被觉冷， 盖被 又觉热有汗。患儿多文静、 怕生， 活动量偏小， 易出汗， 易受凉， 胃口较好， 大便基本正常或偏干， 舌体偏大， 舌 色偏淡而不红、 舌苔不厚、 舌质偏暗或淡。平时可服用 小建中汤调理体质。
此外， 有患儿汗出不多， 其发热时热度较桂枝汤证 稍高， 常伴有脸蛋泛红， 甚至周身泛疹， 舌质淡、 苔薄。 可考虑桂枝汤与麻黄汤的合方即桂枝麻黄各半汤。
2 少阳病型
少阳病型的发热， 可见低热或高热， 先恶寒后发 热， 常伴有食欲差、 咽喉疼痛、 睡觉不安稳、 出汗不多， 怕冷亦不明显等。此种体质的患儿多好动、 反应敏捷、 爱讲话、 哭闹， 食欲不太好， 睡觉不安稳， 脾气急躁， 嘴 唇偏红， 舌尖偏红舌体较瘦、 苔白或白腻。该型发热轻 度的可考虑小柴胡汤， 热度偏高的可考虑恩师黄煌教 授自拟的退热方 ［1 ］ ， 组成为柴胡、 黄芩、 连翘、 甘草。
3 阳明病型
阳明病型的发热， 常表现为高热易伴有便秘， 怕热 不怕冷， 舌红、 苔厚腻， 常见于感冒后数日， 经发汗治疗 后热不退反升， 此时可考虑含有大黄的方子， 马云翔先 生在 《温热病治疗中的点滴体会》 ［2 ］ 一文中指出: 表证 渐罢即主用大黄荡涤肠胃， 提出“得汗后” 与“热不退” 为两个主要指征， 并仿照凉隔散方义， 给出表里同解的 组方思路 : “大黄要生用， 煎时要后下， 剂量一般 6 ～ 10 g， 同时根据表证的程度， 还可酌加藿香、 佩兰、 青蒿、 黄芩、 金银花、 连翘、 防风之属。 ” 笔者将此思路运用于 小儿发热， 大黄一般用 3 ～ 5 g， 每剂药分 4 次服用， 大 便通则停后服。
该型患儿常伴有的便秘， 一般是指数日不大便或 大便干的情况， 但也有每日大便且偏稀而不好解的 情况。
此外， 据笔者观察， 该型发热患儿舌象较特殊: 舌 体偏瘦， 舌质红， 味蕾涨红凸起， 舌苔白厚而腻， 犹如从 酸奶中提起的草莓， 笔者称其为“草莓舌” 。临床遇到 高热反复、 怕热不怕冷、 伴有便秘、 草莓舌的情况， 可考 虑生大黄配伍清热解表药的思路。
4 讨论
4． 1 关于传经 小儿发热的一般规律是: 受风寒第 1 天表现为怕冷、 发热、 打喷嚏、 流清鼻涕、 舌淡苔薄的太 阳病， 第 2 天即可转化为寒热往来、 咽喉不适、 咳嗽、 黏 痰、 鼻涕变黏、 舌苔变厚的少阳证， 或发热不恶寒伴有 不大便的阳明病。
小儿病变化迅速， 初起太阳病的阶段十分短暂， 甚 至不经过恶寒发热的太阳病， 直接表现为寒热往来的 少阳病或只发热不恶寒之阳明病。有时会处于一种状 态， 没有传经表现。
总之， 不可拘泥一日太阳二日阳明三日少阳的说 法， 临床当依据当下的状态辨证施治。
4．2 关于兼夹 临床中发现， 典型表现为某一方证的 情况并不多见， 而同时兼有两个甚至多个方证的情况 反而多见。此便需业医者能够在熟悉单个方证的前提 下， 还要进一步学会合方和加减。
方证兼夹的情况大致有二， 一是病情兼夹。如发 热兼有咳嗽明显的情况， 需酌加止咳化痰之品。临床 常见的发热伴有咳嗽， 寒饮明显的可加干姜、 细辛、 五 味子， 痰咳可合用半夏厚朴汤， 汗出而喘咳可合用麻杏 石甘汤等。
二是合病的情况。如临床常见的太阳少阳合病的 柴胡桂枝汤证发热， 其热一般下午晚上加重， 早晨热 退。常伴见食欲差、 咽喉疼痛、 睡觉不安稳， 同时有汗 但不多， 怕冷也不明显， 此外， 该类患儿还有一种比较 特殊的表现， 即若单纯服用桂枝汤易口舌生疮， 若单纯 服用小柴胡汤易没精神， 此时可考虑用柴胡桂枝汤。 以上是笔者在临证过程中的点滴体会， 仅属管窥 之见。由于本人经验、 学识有限， 对于小儿发热， 还其 他类型及方证未曾涉及或未经重复验证， 尚有待进一 步完善。
参考文献:
［1］ 黄煌． 黄煌经方使用手册［M］． 北京: 中国中医药出版社， 2010: 143-144．
［2］ 马云翔． 温热病治疗中的点滴体会［J］． 江苏中医杂志， 1984 ( 2) : 9-10．
来源：上海中医药杂志 作者：崔德强 凌云