急性胰腺炎合并肝损害的影像学表现
作者单位：532800 广西，天等县人民医院放射科
作者简介：韦红星，男，大学本科，医学学士，副主任医师，研究方向：医学影像学诊断。
[摘要] 目的 探讨急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）合并肝损害的影像学表现及临床意义。方法 选取该院2012-01～2015-02收治的40例临床确诊为AP的患者，分为轻型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP ）和重型胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），并随机选取同期就诊的查体健康者15名作为对照组，进行平扫肝/脾CT值比值测量，对肝功能实验室检查进行回顾性分析，观察肝/脾CT值比值与肝功能损害的关系，比较各组间差异性。结果 40例AP中MAP25例，SAP 15例。25例MAP中肝功能损害指标升高18例，出现肝/脾CT值比值倒置72%（13/18）；肝功能指标正常7例，出现肝/脾CT值比值倒置57%（4/7），未出现倒置43%(3/7)；SAP患者肝功能损害指数上升且肝/脾CT值比值倒置93.3%（14/15）。MAP、SAP肝功能损害指标升高组肝/脾CT值比值分别为（0.85±0.21）、（0.69±0.31），与正常组肝/脾CT值比值（1.25±0.15）差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肝脏CT值降低程度与胰腺炎程度有一定的相关。
[关键词] 急性胰腺炎；肝功能；X线计算机体层摄影术
[中图分类号] R675.5+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-3816.（2015）0000000
Doi:10.3969/j.issn.1674-38.6.2015.00.00
Imagingfindings of acute pancreatitis and liver damage WEI Hong-xing.Department of Radiology ,the People’s Hospital of Tiandeng,Guangxi 532800 China
[Abstract] objective To study the imaging features of acutepancreatitis and their clinical significances. Methods 40 patients who wereclinically diagnosed as acute pancreatitis（acute pancreatitis, AP）in our hospital from January 2012 to February 2012 were divided intolight pancreatitis group (mild acute pancreatitis, MAP) and severe acutepancreatitis group (severe acute pancreatitis, SAP)、15 healthy people were collected asthe control group, The ratio of liver scan to spleen scan was measured and laboratoryexamination of liver function were analyzed in all group.Results 25 cases were foundin MAP group and 15 cases in SAP group，25 cases of liver function damage index increased in MAP 18 casesand their liver/spleen CT ratio inversion was 72% (13/18); 7 cases was normaland their liver function index of liver/spleen CT ratio inversion was 57%(4/7), 43% (3/7) without occurring upside down The liver function damage index waselevated in SAP patients and their liver/spleen CT ratio value inversion was93.3% (14/15). The liver function damage index was elevated MAP group and SAP groupand their liver/spleen CT ratio values were (0.85±0.21)and(0.69±0.31).
Theliver/spleen CT value ratio of the normal group was (1.25±0.15)，significant withcompared with MAP group and SAP group (P< 0.05). Conclusion Reduced liver CT values are associatedwith the degree of acute pancreatitis.
[Key words ] Acute pancreatitis； Liver function； X-ray computer；Tomography
急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症，由多种病因引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的急性化学性反应为特点，病情变化复杂，本病不仅累及胰腺，也可造成肝脏、肺及肾脏的损害，引起多器官衰竭。关于胰腺炎与肝脏损害影像学改变的文献不多。本文收集临床确诊的40例AP患者的肝脏平扫肝/脾CT值比值和肝功能检测资料，并对其进行回顾性分析，探讨两者的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2012-01～2015-02收治的40例临床确诊AP患者，其中男27例，女13例，年龄31～70岁，平均年龄46岁，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸等，所有患者均有血、尿淀粉酶增高。所有患者均为 AP 首次发作患者，入院前均无脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝硬化及长期易致肝损害药物服用史。选择同期在本院接受健康体检的健康受试者15名作为对照组，男10例，女5例，年龄25～63岁，平均年龄44岁，两组患者在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 AP诊断标准 AP均符合中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》诊断标准[1]。轻症或重症急性胰腺炎按2002年世界胃肠病学大会《急性胰腺炎诊治指南》标准[2]：出现以下任何一种临床表现者即诊断为SAP： (1)CT显示胰腺局部并发症(坏死、脓肿、假性囊肿)；(2)合并除肝脏外一个或多个脏器功能不全；(3)兰森评分（ranson）≥3分，急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥8分。
1.3 肝功能生化检查 入院后均进行肝功能空腹静脉血检查，采用全自动生化分析仪测定肝功能指标，评价肝功能损害指标的实验室标准： 谷丙转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶( AST) 、血清-谷氨酰基转移酶(GGT)及血清总胆红素（TBIL）任意一项升高 [3]。
1.4 影像学检查 采用飞利浦MX4000螺旋 CT 和Definition AS 40层螺旋CT机进行平扫，患者仰卧于检查床上，自头向足方向于屏气状态下扫描，扫描范围从肝上缘至胰腺钩突下方或肾下极。飞利浦MX4000螺旋 CT扫描参数：管电压120kV，电流120～200mA，层距和层厚5mm；Definition AS40层螺旋CT机扫描参数为120kV，240mAs，层厚5mm，准直40×0.6mm，球管旋转1.0s，螺距1.0。所有病例在平扫上测量CT值。肝CT值测定标准：避开肝内胆管、血管走行区，选取肝脾同层面测量肝、脾脏 CT 值，测量的感兴趣区域（region of interest，ROI）面积相同，软件自动生成CT均值，肝CT值减低评价标准为肝CT 值小于或等于脾脏 CT 值的均视为密度减低，以肝/脾CT值比值进行评估。
1.5 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件包作统计分析，肝/脾CT值比值组间均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40例AP中轻型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）25例，重型胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）15例。25例MAP中肝功能损害指标升高18例，出现肝/脾CT值比值倒置72%（13/18）；肝功能指标正常7例，出现肝/脾CT值比值倒置57%（4/7），未出现倒置43%(3/7)；SAP患者肝功能损害指数上升且肝/脾CT值比值倒置93.3%（14/15），且随肝功能指数值越高，肝/脾CT值比值倒置越明显。MAP、SAP肝功能损害指标升高组肝/脾CT值比值分别为（0.85±0.21）、（0.69±0.31），与正常组肝/脾CT值比值（1.25±0.15）差异有统计学意义（P<0.05）。见图1～3。
3 讨论
3.1 AP导致肝功能损害的病理生理改变及影像学表现 目前大多数学者都认为，AP发生肝功能损害是多种因素相互协同作用的结果，由于胰腺静脉首先回流至肝脏，炎症组织所释放的各种破坏因子，多种因素共同作用使肝脏微循环发生障碍，肝内血窦淤积，肝实质细胞坏死、破碎，肝细胞内线粒体和溶酶体破坏，肝细胞缺血缺氧以致水肿、坏死、变性，在CT上表现为肝实质密度下降。由于肝脏密度总高于脾的密度，或者肝/脾CT值比值大于1，一旦肝CT 值小于或等于脾脏 CT 值的均视为密度减低。本组资料显示，急性胰腺炎发生肝功能损害的比例为82.5%（33/40），伴随肝功能损害导致肝/脾CT值比值降低82%（27/33），接近文献报道［4］。本组资料中，轻型MAP出现肝功能损害72%（18/25），与国内有报道73% AP有肝功能损害[5]大致相同。另外有7例表现为肝功能正常，说明并不是所有的胰腺炎都能引起肝功能损害，但有4例却出现肝密度减低，肝/脾CT值比值倒置（图1），这说明肝损害肝/脾CT值比值改变有可能更早于肝功能生化改变，这有待于增加更多样本进行研究。随着胰腺炎越重，肝损害越重，肝/脾CT值比值降低更明显，肝CT值20～48Hu间，SAP患者肝功能损害指数上升且肝/脾CT值比值倒置93.3%，说明重症胰腺炎伴肝脏损害导致肝实质密度降低的比例明显高于轻型胰腺炎伴肝脏损害，肝脏 CT 值降低是急性胰腺炎的一个相对常见征象。急性胰腺炎经临床积极干预治疗，随着胰腺炎病情的好转，肝脏损害表现为动态可逆过程，会随肝功能的恢复密度渐变为正常（图2，3）。本组27例肝脏密度减低的患者，在 7 d～1个月内复查肝功能及CT平扫，肝功能完全恢复正常 23例( 四项前面所述肝功能指标均正常) ，肝脏实质密度恢复正常（图1～3）。
3.2 鉴别诊断 急性胰腺炎肝损害肝/脾CT值比值降低与弥漫性脂肪肝的区别 急性胰腺炎所致肝脏损害的影像学基础是肝组织、肝细胞急性坏死、水肿、变性、碎裂、肝脏血流灌注量减少，肝脏 CT 值普遍性降低，肝脏密度降低可逆的时间短，在胰腺炎积极治疗好转后，肝脏CT值会随着肝功能恢复而密度恢复正常。脂肪肝是肝细胞内脂肪沉积过多，导致血液中血脂含量增加，与脂肪代谢有关，CT 表现为肝脏密度普遍或局灶性降低，一般是慢性病程，CT 检查肝脏密度降低持续时间长，CT值变化慢，生化检查肝功能表现为正常，因此可以根据临床症状、体征及实验室检查来区分二者。
AP的肝功能损害常见，可以加重胰腺炎病情，通过观察肝脏CT值的改变，结合胰腺改变及胰周侵犯的同时，将有助于病情的评估和预后判断，并可作为指导胰腺炎治疗随访的判断指标。
参考文献
1 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志， 2004，24(3)：190-192.
2 ToouliJ，Brooke-Smith M，Bassi C，et al .Guidelines for themanagement of acute pancreatitis[J]. J Gastroenterol Hepatol，2002，17 Suppl：s15-s39.
3 郭俊雄，郑永平，陈 琪，等.急性胰腺炎合并肝功能损害的临床观察[J].河北医学，2007，13(4)： 467-469.
4 徐桂芳，张伟杰，屠振兴，等．急性胰腺炎肝损害214例分析[J]．中国实用内科杂志，2005，25（9）：814-815．
5 张金华.急性胰腺炎并肝损害52例临床分析[J].中国综合临床，2003，19（8）：708-709.