早读 | 做好早期肩袖损伤诊疗，这些核心必备知识要牢记！

肩袖损伤是造成肩关节病痛的主要原因之一，其中肩袖分层损伤是肩袖损伤的一种常见类型，多见于较早或较轻的损伤，根据相关研究，分层损伤发病率为全层损伤的2倍，损伤会引起周围炎性渗出及粘连，因此症状以肩关节周围疼痛为主。那么这个疾病到底如何诊治呢？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！

概  述

通过影像学分析认为，肩袖分层损伤是指关节面侧或滑囊层发生撕裂并伴有回缩边缘增厚，或是肌腱内水平撕裂的肩袖损伤；现在普遍的观点认为肩袖分层损伤定义为需要治疗的肌腱内的水平撕裂，可伴有撕裂缘回缩。

肩袖分层损伤病因

肩袖分层损伤是肩关节损伤的常见类型，主要由内、外在两种因素造成。

（一）内在因素

衰老导致的组织学退变和血管变化引起的组织退变。

（1）有学者指出距冈上肌止点1cm处存在一片乏血管区域，认为此区域血供相对较少，这是导致肩袖退化并发生撕裂的主要原因；

（2）冈上肌关节内外侧着力不统一也是重要的内在因素之一，冈上肌关节侧存在应力集中区，在进行外展活动时，关节侧应力均高于滑囊侧，关节面内存在应力集中点，在之后的研究中也证实这一观点，并强调部分损伤多发于关节侧。

（二）外在因素

主要包括外伤及肩关节撞击。

有学者通过研究首次提出肩峰撞击是肩袖损伤的一大病因，他们认为肩峰前三分之一的撞击是95%肩袖损伤的主要病因；

通过实验进一步证实撞击的观点；另外有学者进一步实验，增加了过度使用这一外界因素，证明撞击与过度使用均可造成肩袖肌腱的退变；

通过研究认为肱骨头移位增加从而导致肌腱伸长超过生理极限也会造成肩袖发生撕裂。

肩袖损伤分类

肩袖分层损伤有多种分类方法。

其中被最为广泛接受的为Ellman根据损伤部位不同进行的分类，分为：滑囊层损伤，肌腱内损伤及关节面侧损伤。

冈上肌腱平均厚度为10~12mm，因此Ellman根据损伤深度不同将损伤分为I度（<3mm）、II度（3~6mm）、III度（>6mm）。

临床表现

肩袖分层损伤同全层肩袖损伤特点相似，主要为夜间痛，静息痛及有疼痛弧，据文献报道肩袖分层损伤较全层撕裂病人的疼痛评分更高，尤其是关节囊侧损伤。随着病情加重，也可能造成肢体功能丧失。

体格检查

关节周围压痛可伴有肌肉萎缩，肩关节外展活动受限伴有肌力下降，撞击试验（+），针对肩袖的不同部位也有不同的检查方法，冈上肌损伤多出现：Jobe试验（+），Hugup试验（+）等；

Jobe试验

肩胛下肌损伤多出现：熊抱试验（+）、压腹试验（+）等，冈下肌、小圆肌损伤可见吹号手征（+）等。

影像检查

对于肩袖损伤MRI与超声检查是无创诊断的首选。MRI主要特点在于包含信息量大，在诊断肩关节损伤范围方面占有优势，同时通过影像中部位的信号高低，可以对损伤肩袖的质量做出评估。

核磁造影具有更高准确性，核磁造影诊断肩袖分层撕裂敏感度为92%，特异性为94%，对关节侧的损伤诊断更为准确，但因为是侵入性检查，一般不作为首选。

超声检查相比于MRI，可以提供肩关节的动态评估，允许患者进行实时互动反馈；但相比于MRI检查操作，超声检查诊断极大程度的依赖于操作者的经验。因此临床诊断方面运用MRI较多。

关节镜检查关节镜检查是诊断肩袖分层损伤的金标准，可通过观察肌腱是否毛糙及肌纹理是否紊乱对损伤进行准确判断。

治  疗

（一）保守治疗

保守治疗包括：改变活动方式，服用非甾体抗炎药，肩关节注射激素，神经阻滞，针对性康复治疗等。在治疗开始，需要患者相对制动，并在专业康复医生指导下进行活动，针对肩关节明显疼痛患者，可进行关节内激素注射，并联合其他保守治疗措施以减少疼痛，待肩关节症状逐渐消失后，再加强肩袖的康复训练，更大程度的恢复肩关节活动范围，避免周围组织黏连。

相关研究表示大多数患者在6个月以上的保守治疗过程中功能逐渐恢复，有些患者在18个月内功能持续改善。

根据已有的研究推断，目前大多数的肩袖分层损伤程度不会大于肩袖厚度的50%，因此不会引起损伤肌腱的回缩，所以治疗大多由保守方法开始。

（二）手术治疗

保守治疗3~6个月效果不佳或活动要求较高的患者推荐手术治疗。现阶段主张对损伤厚度小于冈上肌腱厚度50%时可采用肩关节镜下肩袖损伤清理术，若损伤>50%时，常采用肩关节镜下肌腱缝合术。

（1）肩关节镜下清理术+肩峰成型

肩关节镜下清理术可以清理周围黏连及去除已经变性的肩袖组织，更加清楚的观察到损伤的程度，部分清理也相当于新鲜化的一个过程，有利于部分损伤的恢复，其主要目的为缓解患者疼痛。

虽然通过研究证实肩关节清理术+肩峰成型的确效果明显，但对于大多数损伤而言，并不能促进愈合，还可能导致全层损伤的发生。目前认为，对于肩袖损伤厚度<50%或Ellman分型为I及II型的患者可以采用清理术。

（2）肩关节镜下肌腱缝合术

全层缝合：现对于肩袖分层损伤缝合方法多种多样，但仍以全层缝合为主，并且有不错的疗效，对于关节面侧的损伤或滑囊侧损伤累及部分关节面侧损伤的患者，研究者认为可以将损伤转化为全层损伤，去除多余损伤部分，行肩峰成型，然后进行缝合固定，并且临床效果也证实全层缝合可以明显提高损伤愈合率。

对于大多数肩袖分层损伤厚度>50%甚至损伤更大的患者都建议使用改全层缝合进行处理，全层缝合可以更加牢固的固定受损伤肩袖组织，此种方法多适用于老年患者或要求日后肩关节功能可满足日常生活的患者。

肩关节镜下分层缝合：随着对肩袖研究的逐渐细致。

研究者对具尸体标本进行解剖后提出肩袖结构由外向内可分为5层：

1）第1层由喙肱韧带的纤维组成，并伴有较大血管穿行；

2）第2层由紧密平行排列的肌腱纤维组成，并有穿过第1层的血管继续延续；

3）第3层组织相比于第2层较为稀疏，并且穿行此处的血管变得更细，穿过第1、2层的较大血管在第2层与第3层之间走形；

4）第4层由疏松结缔组织伴毛细血管共同构成，位于肩关节囊外表面附近；

5）第5层由很薄的胶原纤维交织而成并直接长入肱骨。

肩袖的分层损伤最容易出现在第2、3层之间。与改全层缝合相比，分层缝合更容易达到肩袖的解剖固定，通过已经证实的观点可以得知肩袖内外两层在活动中不同层次之间的张力是不同的，因此分层缝合可以使其获得更好的解剖结构恢复。有学者在其研究中就指出建议肩袖分层必须逐层单独修复，因为滑囊层与关节囊层受力不均，因此单独修复才能抵抗修复后的生物力学变化。

滑囊层损伤的患者多是由肩峰撞击所引起，在关节镜下探查损伤位置后，可行肩峰成型术并清理滑囊层损伤边缘，使周围新鲜化，于肱骨大结节偏内侧（足印区外缘）置入铆钉，用尾线将滑囊层缝合回原处，此种方法较为简单，容易操作。

针对关节囊层完好，滑囊层足印区止点内侧分离的患者，也就是层间损伤，可用硬膜外穿刺针新鲜化后自外向内穿线，外排铆钉于足印区外缘收紧固定，然后用等离子刀紧缩。此种方法简单易操作，不过在探查判断损伤时，需要仔细观察损伤情况，避免遗漏有肩袖破裂的地方。

针对关节囊层损伤的患者则可采用穿肌腱缝合双排固定的技术，在关节镜下探查到损伤区域后经肌腱置入铆钉，并将其压配到足印区软骨边缘处，极大程度的保留了滑囊层的正常组织结构，并有利于关节面侧的腱骨愈合，此种缝合方式适用于关节面侧损伤的患者，既可以固定损伤侧肌腱，又不会过多破坏滑囊侧组织。

有研究认为原位修复技术在治疗肩袖分层损伤中是有效的，也有学者认为穿肌腱修复可以减少肌腱的回缩，其他相关研究也表明，保留完整的肩袖肌腱可以保存肩袖更好的生物力学性能，因此穿肌腱缝合可以更好恢复原本的生物力学结构，增加腱骨接触面积，有利于损伤的恢复，也可以帮助患者在术后早期进行适当的功能锻炼，防止肩关节出现黏连。

根据相关研究显示穿肌腱技术肩关节分层损伤可以提高肩袖的愈合率，并且治疗效果优于转化为全层损伤进行缝合，因此，对于较为年轻的且术后肩关节活动要求较高的患者，推荐使用穿肌腱缝合技术修复肩袖分层损伤。

（三）生物治疗

富血小板血浆是一种修复损伤的制剂，因制备简单，疗效显著，现被广泛使用。根据相关研究显示富血小板血浆可以减轻损伤处炎症反应，加快修复。肩袖损伤修复分为炎症期、修复期、重塑期三个过程，是通过自分泌和旁分泌释放许多生长因子促进细胞增殖修复，富血小板血浆可以释放修复所需的因子，从而影响整个过程，可作为预防用药。

干细胞是一类具有极强分化能力的细胞，在不同情况下可以分化成为各种细胞并且其来源广泛。通过随访研究，证实了患者在运用干细胞前后关节的疼痛程度，活动范围以及各种功能评分方面都得到了显著改善，因此干细胞可以运用于肩关节部分损伤的患者中。

虽然在理论上生长因子可促进损伤愈合，但其中很多因子作用并未明确，目前生长因子的运用仅存在于动物实验当中，缺乏人体研究，因此临床上并不推荐使用。

目前有许多关于生物治疗的临床研究仍在进行中，但基本上都未达到预期的临床效果，离生物治疗运用到临床还有一定距离，需要大量临床研究的验证和支持。

总体而言，现临床对于肩袖损伤厚度<50%或Ellman分型为I、II型的患者可以首先采用保守治疗的方式，在恢复期内如果患者症状未缓解或明显加重则可选择肩关节镜下清理术进行处理，而对于肩袖关节囊侧或滑囊侧损伤厚度大于50%的患者，依照各自疾病特征，可分别采用不同的肩关节镜下缝合方式进行治疗。现阶段生物治疗方式因为缺少大量实验数据支持并未被广泛运用，但随着相关实验探索，生物治疗也会逐渐成为治疗肩袖分层损伤的重要方式。

参考文献：

[1]肩袖分层损伤诊断与治疗进展，中国矫形外科杂志，第29卷第6期2021年3月

[2]肩袖损伤诊断治疗知多少，大众健康报/2021年/5月/13日/第023版 疾病管理

[3]关节镜下单排缝合配合术后中药内服治疗肩袖损伤 临床疗效观察，中医药临床杂志，2021年8月第33卷第8期

[4]富血小板血浆在肩袖损伤治疗中的应用，医学综述2021年8月第27卷第15期MedicalＲecapitulate，Aug.2021，Vol.27，No.15

[5]肩袖损伤的发病机制、分型及治疗进展，实用临床医药杂志，2020，24(16):129－132．