窄碎裂QRS波？不完全性右束支阻滞？

图1

图2

心电图分析：

图1是常规12导联心电图，图2是同时刻的模拟18导联图。

基本心律是窦性心律。

V1-3的T波倒置。

V1、V3R、V4R呈rsr's'型。

心电图诊断：

1.窦性心律，

2.碎裂QRS波？

3.T波改变。

相关知识点：

碎裂QRS波是指在常规十二导联心电图中新出现或已经存在不同形态的QRS三相波(RSR'型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。近年研究发现，宽QRS波的碎裂也并非少见。

（一）概述

长期以来人们对碎裂QRS波群认识不清，对于QRS波群增宽并且伴有顿挫，又不具备左右束支阻滞的图形诊断为不定型室内阻滞。1992年对碎裂QRS波群提出了新观点，即除外左右束支阻滞而QRS波群呈RSR'的患者，其核素及超声扫描证实心室局限性运动异常，则RSR'是心肌瘢痕的标志。新近研究发现碎裂QRS波群不仅是心肌瘢痕的标志，而且有特殊的临床意义和重要的使用价值，是临床心电学的一个全新的概念。

（二）心电图特征

1，窄碎裂QRS波的心电图特征

(1)不同形态的QRS波三相波或多相波，伴或不伴有Q波。

(2)在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联出现额外的R波(R')或者R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波波底部。

(3)除外完全性(QRS>120ms)或不完全性束支阻滞及室内阻滞。

2.宽碎裂QRS波的心电图特征

(1)若为束支阻滞等宽QRS波(QRS>120ms) , R波或S波>2个切迹。

(2)若为碎裂室性期前宽QRS波复合波(PVCS) , R波只有2个切迹，需满足连续2个及2个以上导联出现QRS波上2个切迹间隔>40ms。

(三)发生机制

1，心肌纤维化瘢痕所致传导异常,使心肌在去极的过程中激动的过程和方向发生改变。

2，梗死区及梗死区周围阻滞。

3，多灶性梗死。

4，局部心肌的功能异常，如细胞间阻抗的变化；又如Brugada综合征患者由于SCH5A基因突变，使得心肌Na'电流减少，它不仅使动作电位1期的切迹加深，还使动作电位0期去极化的速度和幅度降低，从而使得局部心肌的传导发生延迟，导致碎裂QRS波。

(四)临床意义

1，碎裂QRS波是心肌梗死心肌瘢痕的标志，是高危心肌梗死患者预警的指标        碎裂QRS波是冠心病患者心肌瘢痕的指标，利用常规心电图在2个或2个以上相邻导联出现碎裂QRS波可推测心肌瘢痕位置。

有报道，碎裂QRS波阳性是心脏事件的独立预测性较强的因素,其对高危患者的预警作用也明显强于运动试验时出现的心电图复极异常、ST-T改变、U波改变等指标。

2，碎裂QRS波是非缺血性心肌病发生心律失常事件和病死率的预警指标

3，碎裂QRS波是诊断致心律失常性右心室心肌病的重要指标之一

4，碎裂QRS波是Brugada综合征猝死预警的新指标。