抗癫痫药物，让人欢喜让人忧
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强
×××，上海某知名实业有限公司副总经理，首届上海“工匠”称号获得者，业内享受国务院特殊津贴第一人。
多年来，他都是业务“优秀”的代名词，但又有谁知道其实他早就罹患了癫痫，事实上他为了这个病无奈地放弃了很多梦想，但超于常人的努力使他同样获得了社会的认可。今次，就让我们来认识这个特殊的疾病，同时普及一下抗癫痫药物的合理使用。
什么是癫痫
癫痫是一种由脑部神经过度放电而导致中枢神经系统出现突发的、反复的或短暂的功能丧失的一种慢性疾病。
临床表现为意识丧失、肢体抽搐、精神和神经障碍等等。癫痫发作时的意识丧失可能会导致诸多严重意外的发生，其持续状态甚至可能会使患者付出生命的代价。
临床上用药物治疗癫痫，其目的是为了控制症状、减少发作的次数及减轻癫痫导致的严重后果。为了更好的达到药物治疗的目的，进而改善患者的生活质量，合理、安全的使用抗癫痫药物尤为关键。
癫痫治疗的联合用药问题
事实上癫痫患者应当尽早地进行药物治疗，以减少疾病对于脑部的损害，控制病情，从而避免患者工作、学习及生活上的诸多不利。
在选用药物时，应尽量选择单一药物进行治疗，以避免2种或2种以上药物联用时出现不良反应增加的情况。
事实上癫痫的单药治疗，可以避免药物间的相互作用，提高患者的依从性与耐受性。
大部分新确诊的患者可以通过单一的抗癫痫药物对病情进行控制，正确的药物选择对于治疗的成功率是十分重要的。只有当单药治疗效果不佳时，才可以考虑联合用药，但一般也不宜超过2种药物。在选择多药治疗时，应当注意可能发生的药物之间的相互作用，尽量选择无相互作用或相互作用较小的。
癫痫治疗，应当坚持规律用药，以保证药物的有效血药浓度。服用药物有效，症状有所缓解时切忌突然停药，只有缓慢减量才是正途。药物治疗效果不佳时，也不可以突然更换药物，应当在增加新药的基础上，缓慢减量，最终停用原来的治疗药物。
抗癫痫药物的分类
根据不同癫痫发作类型及癫痫综合征的治疗效果可以分为广谱和窄谱两类。
■ 广谱抗癫痫药物主要包括丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦等，对于多数成人癫痫或癫痫综合征患者有效。
■ 窄谱抗癫痫药物主要为卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁、奥卡西平、替加宾、普瑞巴林等，仅对部分癫痫患者有效。
目前临床上常用的抗癫痫药物包括苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠、卡马西平等。
1、苯巴比妥
是最早的抗癫痫药物，除失神性发作外，对各种癫痫都有效果，其主要的不良反为嗜睡、镇静、抑郁、注意力缺陷等，儿童的不良反应是多动症，长期使用可诱发药物依赖性。
一般服药后可能需要10～30天才能达到最好的疗效。
该药可诱导肝药酶的活性，并加速其它药物的代谢。
目前苯巴比妥主要作为新生儿癫痫的备选药物，热性惊厥紧急处理的首选药物、惊厥性癫痫持续状态的治疗药物。
2、苯妥英钠
对于局限性发作及继发的全面性强直阵挛发作非常有效，目前主要用于惊厥性癫痫持续状态或局灶性发作的持续状态。
常见的不良反应包括牙龈增生、眩晕、头痛，造血功能障碍，常见巨幼红细胞性贫血。还可引起过敏反应，常见皮疹，罕见剥脱性皮炎、致死性肝坏死等。
与苯巴比妥一样，具有肝药酶的诱导作用，与其它药物合用时需慎重。
3、拉莫三嗪
为广谱的抗癫痫药物，临床上常用丙戊酸钠联合小剂量的拉莫三嗪来缓解单药无法控制的癫痫症状。
常见不良反应为皮疹、攻击行为、头痛、嗜睡、疲劳等。罕见有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死溶解征等。
4、卡马西平
为癫痫局限性发作的主要治疗药物，常见不良反应有嗜睡、头痛、复视、视力模糊、皮疹、低钠血症、中性粒细胞减少。
由于其抗利尿激素样作用，可引起浮肿、体液潴留，从而引起体重增加。HLA-B 1502等位基因阳性的患者可能会产生中毒性表皮坏死松懈症、Stevens-Johnson综合征，应当避免使用，该药存在肝药酶诱导作用。
5、奥卡西平
结构与卡马西平类似，且低钠血症的发生率更高，但不会产生肝药酶的诱导作用。
6、丙戊酸钠
几乎适用于所有类型的癫痫和发作，它是效果最好的广谱抗癫痫药物之一，但丙戊酸钠对局限性发作的疗效要弱于卡马西平和其他新型的抗癫痫药物。
不良反应常见恶心、暂时性脱发，极少数患者出现胰腺炎，非常罕见严重肝功能损伤。
该药有致畸作用，育龄妇女应避免使用或使用期间采取有效的避孕措施。妊娠期不推荐使用。小儿使用丙戊酸钠应监测肝功能。
7、左乙拉西坦
适用于各个年龄人群，是局限性发作联合用药的首选药物。
其不良反应较少，仅包括嗜睡、乏力、头晕等。
8、托吡酯
对于局限性发作癫痫的疗效较好，适用于2岁以上的患者。
不良反应有代谢性酸中毒、肾结石、近视合并继发性闭角型青光眼等。服用期间应多饮水，以减少肾结石发生的风险。
抗癫痫药物的合理使用
抗癫痫药物应根据癫痫的类型而选择相应的药物进行治疗。
如全面强直阵挛发作的一线药物为丙戊酸钠、拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平，在一线药物治疗无效或不耐受时，可考虑增加左乙拉西坦、托吡酯。
值得一提的是，部分抗癫痫药物有时可能会出现加重癫痫症状的不良反应，如卡马西平对某些全面性癫痫无效甚至会导致发作加重，尤其对于肌阵挛发作、失神发作、失张力发作，青少年肌阵挛癫痫、青少年失神癫痫、癫痫性脑病等慎用或忌用。
在选用抗癫痫药物时还应考虑到药物的禁忌症、不良反应、特殊人群、药物之间的相互作用等因素。
老年患者首选拉莫三嗪或奥卡西平，伴随其它系统疾病时则首选拉莫三嗪或左乙拉西坦。
对于女性而言，拉莫三嗪为特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫的首选药物。
对于计划受孕或哺乳的女性，首选药物亦为拉莫三嗪，一线药物为拉莫三嗪与左乙拉西坦。
学龄前儿童 全面性发作首选拉莫三嗪，左乙拉西坦为一线用药。
症状性部分性发作的首选药物为奥卡西平与拉莫三嗪，一线药物为左乙拉西坦、卡马西平和丙戊酸钠。
肝功能不全的患者，在选用抗癫痫药物时应避免使用经肝脏代谢或容易引起肝脏损伤的药物。
肝功能指标异常时首选托吡酯或左乙拉西坦，一线药物还有拉莫三嗪。
肾功能不全的患者，拉莫三嗪与丙戊酸钠为特发全面性发作的一线用药。
症状性部分发作首选拉莫三嗪，一线药物为拉莫三嗪与左乙拉西坦。
是药三分毒。药物的选择就是应该在药效和不良反应之间进行权衡考虑，此点对于不良反应较大的抗癫痫药物更为关键。癫痫的药物治疗应根据不同类型选用相应的药物，并密切注意相关药物的不良反应与禁忌症，及时随访复诊并监测患者的肝肾功能。
合用药物时，应当考虑药物之间可能存在的相互作用，是否会导致药物的血药浓度发生变化而影响病情。
服用药物方面，应当坚持规律用药，减量、换药或停药时应当缓慢进行，不宜私降药物或骤然停药，以免诱发癫痫的急性发作。
事实上癫痫药物的合理使用非常强调患者的个体化治疗，应根据不同患者的疾病情况和自身的基础水平（如性别、体重、年龄、体脂比、血红素、基因分型等等）合理选择药物及药物的剂量，及时进行血药浓度监测并以此为依据进行相应的调整。
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