脆性骨折：围手术期处理

作者：王满宜、杨明辉
来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(06)

人口老龄化趋势席卷全球。2015年全世界人口73亿，其中年龄>60岁者约占12%。联合国预期到2050年总人口将超过97亿，其中年龄>60岁者约有21亿^[1]。根据我国民政部数据，截至2018年底，全国60周岁及以上老年人口为2.49亿，占总人口的17.9%^[2]。脆性骨折的发病率随年龄增加而升高。在50岁以上的人群中，约1/3的女性和1/5的男性会发生脆性骨折^[1]。因此，脆性骨折日益成为创伤骨科医生面临的重点疾病。在很多医院的创伤骨科，脆性骨折已成为最大的患者群体。

脆性骨折的常见部位有脊柱、髋部、腕部、肩部，其中大部分需要手术治疗。如对于绝大多数髋部脆性骨折，均建议手术治疗，以降低患者卧床并发症的发生率和病死率，改善功能。老年患者的脆性骨折与年轻人创伤存在很多不同之处。老年患者身体器官功能退化，常合并多种内科疾病，与骨折之间互相影响：合并内科疾病会影响手术时机，而脆性骨折会加重合并内科疾病和身体状况的恶化。因此，脆性骨折围手术期的处理非常重要。

根据目前文献结果和北京积水潭医院脆性骨折、尤其是老年髋部骨折的治疗经验，针对脆性骨折的围手术期处理，笔者提出以下建议：

一、推荐组建多学科团队共同治疗老年脆性骨折

目前有来自全球的证据说明：多学科团队协作治疗老年脆性骨折是最有效、最高效、卫生经济学性价比最佳的方式^[3,4]。常规的会诊模式效率低，常常延误手术时机。由于会诊医生来自不同内科亚专业，且经常轮换，不能掌握老年骨折患者的特点和把握其内科合并症围手术期的治疗原则，大大影响治疗效果。治疗脆性骨折的多学科团队包括骨科、内科（老年科）、麻醉科及康复科等相关科室，需要定期讨论、总结，共同制定诊疗方案。

在治疗老年脆性骨折的多学科团队中，以骨科和内科（老年科）的深入合作最为重要。老年科医生与骨科医生配合是治疗老年脆性骨折的更佳选择^[3]，原因如下：①老年科医生对老年人衰弱综合征的研究和理解更透彻；②老年科医生对老年人健康和身体状况的综合把控更好；③老年科医生对老年疾病有更务实的治疗目标；④老年科医生对老年患者的相关治疗资源更熟悉；⑤老年科医生对老年人的康复有更多经验。但在很多国家及我国的很多地区，老年医学专业还没有得到很好发展，此时需根据治疗老年脆性骨折的要求进行相应培训。

二、快速全面完成术前评估和治疗

对于老年脆性骨折患者，应在急诊室尽早开始评估和进行相应的急诊处理，包括患者的骨折情况和合并疾病情况。对怀疑骨折的患者尽快行X线片检查确诊。询问摔倒的原因，有些摔倒原因需尽快检查和评估，包括脱水、感染、胃肠道出血、中风及心脏原因等。要及时评估疼痛程度，并给予相应的止痛措施。对于老年髋部骨折，有很强证据支持手术前进行区域阻滞镇痛^[5]。

需要手术患者应尽快住院，进行全面内科评估。评估内容包括既往病史、用药情况、认知能力、营养状况、皮肤和褥疮情况、大小便情况及伤前功能状况等。获取老年人的病史并不容易，因为他们常常不清楚自己的既往疾病、过去的检查结果和用药原因，认知功能的下降也会增加获取病史的难度^[6]。

围手术期心血管系统意外是老年脆性骨折常见的并发症。既往患有缺血性心脏病患者的心血管系统意外发生风险明显增加，需要通过病史、心电图及超声心动检查等进行综合评估，调整围手术期用药。心脏杂音在老年人中常见，无症状主动脉瓣狭窄和轻度二尖瓣返流最为常见。对于重度主动脉狭窄，尤其要注意液体平衡。对于心力衰竭患者，可以通过病史、症状和应用的药物评估严重程度，注意心力衰竭药物的应用和围手术期输液量，并预防性处理贫血，维持血红蛋白在100 g/L以上。对于老年人房颤，需判断是新发房颤、永久性房颤，还是阵发性房颤；对于心室率快的患者，应寻找疼痛、心血管事件及感染等可能原因，并在围手术期将心室率控制在110次/min以下^[6]。

很多患者伤前会应用抗凝药或抗血小板药物，围手术期要考虑所用药物的类别和原因，兼顾这些药物带来的围手术期出血风险和停用这些药物带来的栓塞风险。抗血小板药会造成血小板功能的不可逆性抑制，需等新产生出血小板或输注血小板后才能恢复其功能。阿司匹林通常对骨折手术和麻醉影响很小，目前已有很多证据表明服用氯吡格雷不会增加围手术期并发症，但需要谨慎选择椎管内麻醉^[5]。抗凝药物种类繁多，需要针对不同药物、手术和麻醉方式、预期出血量及肾功能等，并基于相应的指南和共识进行调整。

此外，对下述情况进行及时优化：水电解质紊乱、贫血、血糖异常、高血压或低血压、肺炎、心律失常等^[7]。患者就诊时存在贫血是预后差的独立危险因素，常常说明患者合并其他疾病，如肿瘤、慢性肾功能不全或营养不良。根据骨折的不同部位和类型，可以大体估计出血量。对于健康状况良好的患者，围手术期血红蛋白保持在80 g/L以上；对于心、肺功能储备差的患者，血红蛋白维持在100 g/L以上^[6]。围手术期高血糖会引起脱水，且影响切口愈合；而低血糖会引起谵妄、跌倒和抽搐，进而导致严重后果。虽然患者术前因疼痛、制动等进食减少，但疼痛和应激会造成高血糖。因此，手术前要回顾患者糖尿病的治疗情况，规律监测血糖水平。对于既往口服降糖药的患者，如果术前血糖超过12 mmol/L，可以应用静脉胰岛素，能够正常饮食后尽快恢复口服降糖药。术前针对呼吸系统要综合临床评估、胸部X线片检查和血气分析结果，对术后肺部并发症高风险患者尽早介入和优化，如髋部骨折患者要尽早手术，尽快坐起活动。既往有肺部疾病、吸烟及未诊断的肺部疾病患者，出现并发症的风险更高。对于慢性阻塞性肺部疾病急性加重患者，术前需进行治疗和优化，但除非伴有脓毒血症、心血管系统受累或严重低氧血症，否则不应因肺部感染而延迟手术^[5]。

三、重视术后治疗、护理和康复

术后要让患者尽早开始功能活动、尤其是离床下地活动。卧床制动会导致很多并发症，如静脉血栓、肺炎、呼吸衰竭及褥疮等。对于老年髋部骨折患者，建议在术后第1天即开始下床活动，练习站立和行走。要达到尽早活动的目的，不仅需要骨折部位的稳定固定、有效的镇痛措施，而且还需要恰当的液体管理，以免体位性低血压^[8]。

老年脆性骨折手术后内科并发症很常见，且明显影响治疗效果，延长住院时间，延迟术后康复。老年髋部骨折术后最常见的内科并发症是感染（肺部感染、泌尿系感染等）和心脏并发症。缩短患者住院后手术等待时间是降低术后并发症的最重要手段^[8]。此外，还需要了解常见的术后并发症，按照标准化流程进行针对性预防，这包括预防静脉血栓栓塞，预防性应用抗生素，合理应用导尿管，疼痛管理，预防褥疮、便秘、谵妄，术后血红蛋白的监测与输血，营养不良的监测与纠正等^[8]。

四、积极进行再发骨折的二级预防

随着老年人脆性骨折发病率的增加，人员花费和经济花费巨大。为了降低脆性骨折的发病率，需要进行相应的预防，包括初级预防和二级预防。老年人发生脆性骨折后将来再发骨折的风险大大增加，对此类患者进行再发骨折的二级预防，可以有效降低脆性骨折的发病率。二级预防主要包括2个方面内容：骨质疏松的评估和治疗、跌倒的评估和预防。在临床由于种种原因会导致这2个方面的工作存在很多不足，大多数脆性骨折患者并没有进行相应的评估和治疗。

很多研究和指南推荐采用骨折联络服务模式，通过联络员机制来提高脆性骨折患者骨质疏松和跌倒的评估与治疗水平，这也在我们的研究中被证实^[9]。但骨折联络服务模式在全球、尤其是我国的发展仍很缓慢。为了推进再发骨折的二级预防，国际骨质疏松基金会提出了骨折联络服务模式的标准，包括：①患者的识别，②患者的评估，③骨折后评估的时机，④脊柱骨折的识别与评估，⑤评估的指南，⑥骨质疏松的继发性原因，⑦跌倒预防，⑧健康和生活方式的多因素评估，⑨药物治疗，⑩用药情况评估，⑪沟通机制，⑫长期治疗，⑬数据库。依据这一标准，可以有效地建立再发骨折预防的骨折联络服务模式。

五、北京积水潭医院创伤骨科老年髋部骨折的治疗经验

我院通过回顾性分析2009年至2011年期间收治的780例老年髋部骨折患者资料，发现在常规会诊治疗模式下，患者住院48 h内手术率仅为8%，住院超过1周后手术患者占30%。这与英国国家髋部骨折数据库2011年近6万例患者中83%的患者住院48 h内手术存在显著差距^[10]。

为此我院首先针对老年股骨转子间骨折患者，研究手术时机对治疗结果的影响。对2014年1月至12月期间50例老年股骨转子间骨折患者实施'绿色通道'，优化治疗流程，缩短术前等待时间（住院72 h内手术）。结果发现研究组患者可以明显缩短住院时间，减少住院费用，降低卧床相关并发症的发生率，且不会增加患者院内病死率^[11]。该'绿色通道'主要是在骨科和麻醉科协作的基础上完成的，由于缺乏内科（老年科）的协作支持，对伴有严重内科疾病的患者，尚不能达到快速、安全手术的目的。

在此基础上，为进一步完善老年髋部骨折的多学科协作治疗，自2015年5月开始，我院对急诊就诊的老年髋部骨折推行标准化的临床路径。院前实施骨科、内科和麻醉科急诊的密切协作，尽快完成术前检查和评估。院内开辟专门的治疗病房，采取骨科与老年科共同管理的模式，以提高围手术期的安全性和高效性，同时由护理、康复科等参与协作提高患者围手术期的护理和康复质量。将2012年至2015年期间采用会诊模式治疗的1 839例老年髋部骨折患者与2015至2017年期间采用多学科协作诊疗模式治疗的1 192例老年髋部骨折患者进行比较研究发现，虽然后者的年龄较前者明显增大（由平均77.3岁增加至79.6岁），美国麻醉医师协会分级较前者更严重，但是其住院48 h内手术率由6.4%提高至接近50%，褥疮发生率显著降低，骨质疏松治疗率显著增高^[12]。随着治疗经验的积累，我院老年创伤骨科病房2019年全年共收治1 309例65岁及以上的老年髋部骨折患者，手术治疗率为98.3%，住院48 h内手术率达82.1%，平均住院时间为4.03 d，院内病死率为0.07%。通过我院的治疗经验可以看出，建立骨科与内科（老年科）的深入合作、完善多学科协作治疗团队是提高老年脆性骨折围手术期治疗水平的关键。

综上所述，脆性骨折给医生带来了很多挑战，对骨折的处理只是其中的一个方面。我们要认识到单纯治疗骨折是远远不够的，单凭创伤骨科医生也很难达到最佳的治疗效果。多学科协作诊疗模式是脆性骨折治疗的发展趋势^[13]。

参考文献：略