余秋平谈；小柴胡汤化裁治疗少阳病提纲证
原创 余秋平 中医书友会 2015-11-23 中医书友会第799期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/余秋平 编辑/王超 ⊙ 校对/霜石
I导读：如题，哪些感冒不能用发汗解表法治疗？《伤寒论》第265条“伤寒……少阳不可发汗”，然而为什么呢？大家读完此文会对少阳病的提纲证、少阳中风和伤寒的治疗禁忌、小柴胡汤证的病机、其七大或然证的病机有了清清楚楚的理解，从而掌握小柴胡汤的化裁法。文章很精彩，大家读完可以点击链接复习讲座实录：余秋平全面讲解《伤寒论》少阳病 和 你不得不知道的柴胡加龙骨牡蛎汤。
小柴胡汤化裁治疗少阳病提纲证
《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”是少阳病的提纲证。264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”和265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。” 则是少阳中风和少阳伤寒的提纲证，指出了其病证特点和治疗禁忌。此三条均可称为少阳病的提纲。
但《伤寒论》中并未给出少阳病提纲证的治疗方药。本文将通过剖析少阳病提纲证的病机特点和小柴胡汤证的病机特点，阐释其病机的异同，从而揭示少阳病提纲证以小柴胡汤化裁变通进行治疗的基本规律，拓展了小柴胡汤的应用范围。并对少阳中风和伤寒误用汗吐下法治疗后出现的变证进行了分析，提示有些感冒病证实为少阳病，不可用解表发汗法治疗。
少阳病提纲证病机特点
伤寒论263条指出少阳病的主要症状是口苦、咽干、目眩。即外邪（不论是风邪、寒邪还是温邪）进入少阳经，导致的病症特点是口味发苦、咽喉干燥、眼睛发花，即造成上窍（口、目、耳）出现郁火之象。
264条，“少阳中风”即风邪进入少阳经，出现的特点为两耳无所闻、目赤、胸中满而烦，包括耳聋（突发性耳聋），眼睛充血（红眼病），胸闷、心烦，均是少阳中风的常见症状。进一步说明，邪入少阳经容易出现风火上攻，呈现头目耳窍胸胁有火的症状。
265条，阐释了少阳受了寒邪出现的病证特点。“伤寒，脉弦细”，指出少阳病主证的脉象，多见弦细。“头痛”说明邪也在上窍。少阳病头痛特点，多为两侧头痛、太阳穴痛，此外耳侧的胀痛，耳鸣、头昏，甚至淋巴结肿大、腮腺炎症均是少阳病特点。“发热”，少阳伤寒的发热可以是往来寒热，即正气强则发热，正气不足则恶寒。在诊治小儿发热时，触诊非常重要。若小儿感冒发烧，两太阳穴比别处发烫，为邪入少阳经表现。另外小儿淋巴结肿大，或者平时淋巴结肿大，发热时肿大更明显，也是邪入少阳经的特点。
因此，少阳病提纲证病机特点是邪入少阳，形成郁火，火性炎上，郁火上攻，表现为头目上窍及胸胁的症状。因为少阳主三焦及胆经，三焦、胆经布胸胁、循耳后、上头窍。其发病者多体质正常或正气稍虚，既无胃虚停饮、木火乘脾，也无痰火扰心、水饮上犯等病证。
少阳病提纲证治疗禁忌
264条，“少阳中风，……不可吐下，吐下则悸而惊。”指的是少阳郁火在上时，不能用吐、下之法。因邪不在胃，虽吐而不能驱邪。吐法如同汗法，也是发散，易伤胃气。见到目赤、牙痛、耳聋、口苦、眼花、咽喉肿痛时，泻法也为禁忌。因邪在少阳之经，未在胃肠，此时泻法不能祛邪而易损伤肠胃，故也为禁用之法。
吐下之后容易出现什么转归？吐下则心悸、心惊。因为吐下之法，不能疏解少阳风火郁热，反而损伤胃气，胃虚则生痰，胃伤则易停饮，少阳郁火上攻，易把中焦停饮痰浊带至胸胁，出现风火、痰火扰心，表现为心慌、心悸、惊恐，而少阳经风火郁热仍在。
265条，“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。发汗之后的病机转归是什么？发汗出现谵语、烦悸，指两种情况，一是发汗之后病没好，过去发汗以辛温发散为主，辛温之药化作里热，火热随少阳郁火上攻，病就更重，强调表证没解，阳明里热起来，热扰心神，出现谵语，病位在胃。谵语，指病人说胡话。二是因病人本身有胃虚停饮，发汗时把中焦脾胃的痰饮发动起来，随少阳胆火上扰于心，病人就可出现心烦、惊悸。本来只是郁火上攻，病在上窍，发汗后反而出现阳明里热或痰火扰心。
少阳病提纲证见发热头痛、目赤耳聋、咽干口苦诸证与中医内科中感冒的某些证型相似，故这些感冒的治疗应参考少阳病进行治疗。从少阳病不可发汗可知，这些类型的感冒用发汗解表法治疗是不妥的。
小柴胡汤证病机特点
伤寒论96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。
“伤寒五六日，中风”，指受了寒邪或中风之后，这个邪可以直中，也可以是从太阳转过来，五六天后，容易邪传少阳，出现“往来寒热”。往来寒热，是以病人自我感觉为主，起病先有恶寒后有发热，恶寒时量体温可能也高，但病人并不觉得发烧，真正体温升高时只觉发热，不感觉恶寒，这是典型的往来寒热。若既感觉恶寒又觉发烧，多见于太阳病的情况。
“胸胁苦满”，指苦于胸胁胀满不舒，胸胁包括前后胸背之胸胁，也包括胸腔包膜，不管左胸右胸还是肩胛，还有部分腰部软组织，均属三焦胆经所属。“嘿嘿不欲饮食”，食欲一般由脾所主，邪入少阳，乘虚克犯脾胃，出现不想进食。“心烦喜呕”，指出现心烦、欲吐症状，心烦为痰热扰心，欲吐指胃虚被少阳郁火所克，出现胃气上逆，这都说明邪在少阳，克犯脾胃。少阳郁热的特点是，只要脾胃虚弱内有停饮，少阳郁热就会克犯脾胃，出现心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。如果胃气不虚就会上攻，出现口苦咽干目眩、两耳无所闻、目赤胸中满、头痛发热等症状；而不会出现不思饮食及喜呕。另外，《伤寒论》379条也提到“呕而发热者，小柴胡汤主之” ，指若外感之人出现感冒发烧，不管是否为往来寒热，只要发热伴呕吐也是邪入少阳，影响脾胃，用小柴胡汤治疗。
以上即是著名的小柴胡汤四大症。外感之后若见往来寒热、胸胁苦满（包括有些人咳嗽掣引胸胁疼痛）、不欲饮食、心烦喜呕，四者具备其一就可用小柴胡汤治疗。从小柴胡汤证治可知，小柴胡汤证之病机为少阳经有郁火，伴脾胃虚弱中焦有痰饮，郁火挟痰饮克犯脾胃，也可扰乱心神。只要符合这种病机，就可用小柴胡汤，没有脾胃虚痰饮内停，是不用小柴胡汤的，用了反而容易出现阳明里热起来，而少阳郁热不去。所以它跟前面提到的少阳病提纲证之病机是有区别的，区别就在于少阳郁热是上攻，还是兼挟痰饮克犯脾胃。
小柴胡汤或然证之病机
小柴胡汤证有七大或然证，指小柴胡汤证的基本病机未变，在某些情况下只有少许病机发生了变化，故用小柴胡汤加减治疗。
“或胸中烦而不呕”，如果病人出现胸中烦，并不欲呕，说明胃气不虚，不需要补虚和胃，故去半夏、人参；而需加入瓜蒌以宽胸理气、化痰散结。
“或渴”，如果出现口渴，多是少阳郁热灼伤津液，因半夏温燥伤津，需要去之，而加人参、天花粉以益气生津。如果同时右脉滑大，口渴唇干，那不仅是热伤了津液，邪不仅在少阳，还入了阳明，出现阳明热蕴，这时可加石膏，或合用白虎汤。
“或腹中痛”，说明脾虚，少阳木火乘脾，故去黄芩之苦寒，加芍药柔肝缓急止痛。
“或胁下痞硬”，胁下出现痞硬，是因少阳郁热伴脾胃虚寒之人，其早已因脾胃虚寒而生痰生饮，痰饮加上胆郁容易出现痰结、痰块。故去大枣之滋腻，加入牡蛎以化痰软坚散结。去大枣加牡蛎，说明它是气分的郁阻，最后导致痰结，而不是血分之淤阻。
“或心下悸，小便不利”，如果出现心慌的感觉，心慌的部位很重要，若是胸腔里发慌，说明有心虚，水饮上行；如果心下悸，多是胃虚停饮的表现。
再看小便不利，少阳经病容易出现小便不利，是因为少阳经有郁火，郁火容易上攻，导致但头汗出，头痛目赤；火及阳气上行，使下焦阳气相对不足，影响膀胱气化而出现小便不利。故一方面用柴胡、生姜宣散少阳胆经郁火，同时去黄芩防止其苦寒伤阳，加茯苓健脾化饮。必要时可用桂枝，平冲降逆。桂枝能引阳下潜，加强膀胱气化功能。
“或不咳，身有微热”，说明太阳表邪未解，去人参，加桂枝，温复取微汗以解表。
“或咳者”，如果有咳嗽的病人，多半也有胃虚，胃虚有痰饮，少阳胆经风火加中焦痰饮上逆，刑金犯肺，就出现咳嗽，故去人参、生姜、大枣加干姜、五味子温阳化痰，敛肺止咳。
从小柴胡汤或然证也可以看出，其基本病机仍是邪郁少阳，胆经三焦经脉郁火壅滞，阻碍气机，使胸胁气机不利，或兼胃虚停饮；或郁热伤津；或痰饮郁火乘脾犯胃；或痰饮随郁热结于胸胁；或邪入少阳，表邪未尽；或少阳郁火刑金犯肺。总之，只要邪郁少阳，以透解少阳郁热为其主要治法。
小柴胡汤变通治疗少阳病提纲证
少阳病提纲证的病机特点是邪犯少阳，郁火上攻，正气不虚，出现头面五官胸胁郁火内扰之象。而小柴胡汤病机特点是邪郁少阳，兼胃虚停饮。故应用小柴胡汤治疗少阳病提纲证时，一定要随病机变化而加减变通。
少阳病提纲证之基本治法，为疏透少阳邪热。以柴胡疏透外邪；黄芩清降郁热；生甘草清热解毒，兼缓火毒上攻之势。根据耳目所兼之证，则辛凉发散药与疏表透邪药合用即可，用药不必太杂，若加半夏、生姜反而增加里热，加党参、大枣也不利于郁热宣散。
临证加减法：兼目眩昏花，加桑叶、菊花；若目赤疼痛，加夏枯草、蒲公英；兼耳鸣耳聋，加蝉衣、僵蚕、夏枯草、苦丁茶；兼咽痛红肿，加桔梗、生甘草；兼咽部肿痛化脓，加玄参、连翘、桔梗、甘草；兼口干口渴，加天花粉；咽干，加天花粉、元参；兼头痛发热者，加蔓荆子、菊花；兼胸部烦满，加全瓜蒌；兼鼻流清涕，加苏叶、荆芥；兼颈部淋巴结肿大、甲状腺肿大，合消瘰丸、夏枯草治疗。
总之，少阳病提纲证多为头面五官之病证，外感引起的五官科的病证也可用小柴胡汤加减治疗，临证之时需详审病机而随证化裁。