【罗元恺：岭南罗氏妇科-不孕不育症辩证】
不孕育症与男女双方均有关系。《女科经纶》引朱丹溪言：“男不可为父，得阳道之亏者也；女不可为母，得阴道之塞也。”不孕育原因在于女方者约占40%，在男方者约占30%，与双方均有关者占25%，原因不明者约占5%。故不孕育症的原因比较复杂。兹就本病病因、证候、检查、治疗等，谈谈个人的临床体会。
不孕育症既与男女双方有关，故须分别进行检查诊断。
一、属于女方者：有先天生理缺陷和后天病理变化两方面原因。
（一）对女性因先天性缺陷而不孕者，古人称为“五不女”，即螺、纹、鼓、角、脉。
（二）对造成不孕的病理变化，古人分为十病，即胞冷、脾胃寒、带脉急、肝气郁、痰气盛、相火旺、肾气衰、任督病、膀胱气化不行、气血虚不能摄等。
（三）证候与体征：如月经过少、闭经、月经过多、崩漏、月经先后无定期、痛经、经病疼痛、带下、症瘕肿块、不排卵、输卵管阻塞、子宫发育不良等。
二、属于男方者：同样有先天生理缺陷和后天病理变化两方面原因。
（一）对男性因先天生理缺陷或严重肾气亏损而不育者，古人称为“五不男”，即天、漏、犍、怯、变。
（二）对造成男性不育的病理变化，古人分为六病，即精塞、气衰、痰多、相火旺、精少、气郁。
（三）证候和体征：如阳萎、早泄、梦遗、滑精、不排精、无精子、精子活动率低、精气清冷、性欲低下，睾丸及外生殖器发育不良等。
妇女不孕症，首重调经。如有带下病，则要治疗；若经、带均正常，则宜根据身体情况加以调摄，并辅以心理治疗，才易收效。
（一）肾虚不孕
肾藏生殖之精，肾虚则生殖功能低下，天癸亦不能按期而至，导致冲任不盛，月经失调，不能摄养成孕。肾虚可由先天肾气不足或后天耗丧太过所致，证型可分为肾阳虚、肾阴虚。
1.肾阳虚证治
主证：月经后期，经水清淡稀薄，腰膝酸冷或少腹寒冷，四肢不温，怕冷，而色晦暗或脸颊部黑斑，眼眶发黑，性欲淡漠，小便清长，夜尿较多，大便稀溏，舌淡嫩，苔白润，脉沉迟或沉细无力，尺脉尤弱。
治法和方药：治宜温肾暖宫，可用右归丸（熟地黄山药 山萸肉 枸杞 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 附子）加仙灵脾、艾叶。
不排卵者，多属肾阳虚衰，方用自拟促排卵汤（菟丝子20克 巴戟天15克 仙灵脾10克当归12克 党参20克 炙甘草6克 附子6克 熟地20克枸杞子15克）。经净后连续服10剂，可促进排卵。
用此方喂饲雌兔进行实验研究：（1）给药组的卵巢有较丰富的黄体，喂药21天以上。黄体细胞弥漫于卵巢的大部分，部分实验兔还可见红体、白体形成。对照组则无此现象。据此可推论补肾药有提高雌激素水平，甚至可兴奋下丘脑及垂体的功能。（2）给药组子宫内膜腺体增多，分泌现象比较明显，并随喂药天数而递增，呈愈趋明显的倾向，使子宫内膜腺体从分泌早期向分泌晚期过渡。对照组则内膜腺体较少，仅呈增殖期改变。少数兔虽有分泌现象，但远不如实验兔明显。（3）给药组的卵巢、子宫血液供应明显增加，从而可提高卵巢、子宫的代谢，促进它们的生长发育。（4）给药组在实验期间，可见有爬跨动作的性行为，对照组则没有。
这启示补肾药尚有促进卵巢分泌动情素的功效。笔者在临床上使用本方，从病人基础体温的观察，也测知确有促进排卵的作用，从而达到调经受孕之目的。
2.肾阴虚证治
主证：月经量少或月经后期，经色鲜红，自觉五心烦热，眠差盗汗，形体消瘦，腰酸腿软，舌红少苔，脉细弱或略数。
治法和方药：治宜补肾养阴，方药可用左归丸（熟地黄山药 枸杞子 山萸肉 川牛膝 菟丝子 鹿角胶 龟板胶）或左归饮（熟地黄 山药 山萸肉 枸杞子 茯苓 炙甘草）加金樱子、桑寄生、地骨皮等。
（二）气血虚弱不孕
妇女以血为主，经、孕、产、乳都以血为用，气血虚弱，则冲任失养，以致月经不调，不能摄养成孕。其成因可由素体不足或久病耗损气血所致。
主证：经候不调，偏血虚者则月经量少；偏气虚者可经量过多，但色淡质薄，或经后少腹隐痛。面色晦黄或萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，肢麻体倦。舌淡红，苔薄白，脉细弱。
治法和方药：治宜大补气血，佐以温肾。方药可用毓麟珠（人参白术 茯苓 炙甘草 当归 熟地 芍药 川芎 菟丝子 杜仲 鹿角胶 川椒）去川椒加仙灵脾、制首乌。偏血虚者再加枸杞子、红枣；偏气虚者加黄芪。
（三）气滞血瘀不孕
气滞血亦滞，血滞则瘀阻，以致冲任不畅，月经失调，或经行不畅，或经病疼痛。《济阴纲目·论经病疼痛》云：“经水来而腹痛者，经水不来而腹亦痛者，皆血之不调故也。”这与痛经的主要区别是经水不来少腹亦痛，与盆腔证候颇相似。盆腔炎多因气血瘀滞。丹溪云：经水将来作痛者血实也，一云气滞。本证型包括输卵管阻塞的不孕，成因可由小产、人流、经期不洁、经行游泳等所引起。
主证：月经失调，先后多少不定，痛经，经病疼痛，血块较多，经色紫黯，舌黯红，或尖边有淤斑点，或唇色紫黯有瘀斑，脉沉弦。
治法和方药：治宜行气活血、化瘀通络、调经。形证偏热者，可用丹栀逍遥散（丹皮栀子 当归 白芍 柴胡 茯苓 白术 甘草 薄荷 生姜）合金铃子散（延胡索 金铃子）去白术加青皮、五灵脂、穿破石（桑科，葨芝属，别名饭团簕、野梅子、山荔子，系广东中草药，味淡微苦凉，凉血散瘀，可治闭经）。偏寒者，可用少腹逐淤汤（当归赤芍 川芎 五灵脂 蒲黄 延胡索 没药 小茴香 肉桂 干姜）加皂角刺、青皮。《医林改错》在本方后云：“种子如神，每经初见之日吃起，一连五付，不过四月必成胎。”以逐淤法以求嗣，是王氏的创见。我认为由慢性盆腔炎或输卵管阻塞所致不孕，用活血化瘀之法施治，炎症愈，输卵管通畅，自易成孕。余治疗输卵管不通者，均用行气活血祛瘀之法治疗，一般经过三至六个月，多可奏效。
（四）肝气郁结不孕
精神因素，亦可影响生殖功能。如七情过度，心情紧张，思虑过多，情绪忧郁，以致肝气不舒，血行不畅，月经失调，便难于摄精成孕。本证型除药物治疗外，必须辅以心理治疗，才易收效。
主证：月经先后多少不定，经行不畅，经色黯滞，夹有小血块。或经前乳房、少腹胀痛，烦躁易怒，或抑郁寡言，精神不宁，甚至悲伤欲哭。舌黯红，苔薄白，脉弦细。
治法和方药：治宜疏肝解郁，行气养血。方药可用开郁种玉汤（当归白芍 白术 茯苓 香附 丹皮 花粉）去花粉加郁金、合欢花、女贞子等。
（五）痰湿内阻不孕
本证多见形体肥胖，面色苍白。病机主要由于气虚不运，以致湿邪停滞，聚液成痰，痰湿凝坠下焦，壅阻经隧，胞宫胞络受阻，冲任失调，经行不畅，经血清稀或经闭，以致难于受孕。
主证：月经不调，或经闭，或带下增多，疲劳多汗，不耐寒凉，胸闷呕恶，纳差便溏，舌淡嫩而胖，苔白腻，脉沉滑。
治法和方药：治宜健脾燥湿化痰，佐以养血。方药可用苍附导痰丸（香附苍术 炒枳实 陈皮 茯苓 胆南星 甘草 姜汁 神麯）合四物汤去地黄加白术、艾叶。
（一）肾虚不育
肾主生殖，为水火之脏，阴阳之宅。如肾阳不足，命门火衰，则精气清冷。临床表现为阳萎、早泄，滑精等；肾阴不足，则精液亏少，甚至不能排精。上述情况，均未达到育胎水平。凡精子数目少者，以滋养肾阴为主；若活动率低者，以补气温肾阳为主；两者均不足者，宜双补肾之阴阳，此治之大法。
主证：性欲淡漠，或阳萎早泄，精少而清冷。精神萎靡不振，面色晦黯，肢寒怕冷，小便清频，夜尿多，大便溏。舌淡嫩，苔薄白或少苔，脉沉弦细弱。
治法和方药：偏肾阳虚者，治宜温肾壮阳，可用右归饮加仙灵脾、巴戟天、全蝎；偏肾阴虚者，宜滋肾益精，可用左归饮加菟丝子、肉苁蓉。
（二）不射精症不育
本证可分虚实两端，虚者因肾气不足，精液亏损；实者一由于相火过旺，二由于肝气郁而不泄，后者与精神因素颇有关系，须配合心理治疗和方法指导。
肾阴肾阳虚者，可按肾虚不育的原则治疗，方药可选右归饮或左归饮加减化裁；相火过旺，性欲过强，甚或阳强不倒，口干舌燥，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦有力者，治宜养阴清热泻火，可用知柏八味丸（知母黄柏 地黄 山萸肉 山药 丹皮 茯苓 泽泻）加牛膝、王不留行；或龙胆泻肝汤（栀子 黄芩 柴胡 生地 车前子 泽泻 当归 木通 甘草）加牛膝、路路通、远志、麝香（0.1克）冲服，以助药力。
总之，不孕不育症原因复杂，并无定方，须别男女，明察病因，辨证施治。该症属慢性疾患，故宜耐心调治。使患者思想开朗，心情愉快，积极配合治疗，也是很重要的。
供稿来源：岭南罗氏妇科流派传承工作室